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中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院重癥醫(yī)學科 賈 佳

　　搶救乳糜血孕婦
　　一個普通的周末夜晚，響起了一串急促的電話鈴聲：“您好，這里是急診搶救室，有一名危重孕婦血氣分析顯示PH6.95，可疑酮癥酸中毒，已經(jīng)昏迷了，請求緊急會診！”接到電話后，我第一時間沖到了急診搶救室。
　　這是一名年輕的孕婦，呼吸急促，心率140次/分，面色蒼白。通過詢問病情得知，她叫小莉（化名），既往并沒有發(fā)現(xiàn)糖尿病，已經(jīng)妊娠27周， 兩天前開始出現(xiàn)惡心嘔吐，伴有后背疼痛，剛剛從外院轉來。雖然化驗檢查支持酮癥的診斷，但我還是從她與孕周不符的膨隆腹部發(fā)現(xiàn)出了些許異常。
　　當我看到小莉時，1年前搶救一名危重產(chǎn)婦的情形在我的腦海里浮現(xiàn)。那名產(chǎn)婦最終診斷為急性重癥胰腺炎、高甘油三酯血癥。由于并發(fā)了嚴重呼吸窘迫綜合征，接受了體外膜肺（ECMO）治療才得以搶救成功。那位產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)與面前的小莉是如此相似。
　　我們立即為小莉安排了腹部CT檢查，結果顯示，小莉的胰腺組織廣泛腫脹，胰周脂肪層模糊，有多發(fā)滲出。病情已是刻不容緩，小莉隨時可能因嚴重的代謝性酸中毒而死亡，必須立刻接受血液凈化治療。為了搶救小莉的生命，她被直接推入了重癥醫(yī)學科，第三產(chǎn)科病房、超聲科的醫(yī)生也趕到現(xiàn)場，對小莉進行了聯(lián)合救治。床旁超聲及多普勒均提示，胎兒已經(jīng)沒有胎心搏動，證實了此前的判斷。
　　接下來的搶救有條不紊地進行著——中心靜脈穿刺，大量的液體復蘇，持續(xù)的碳酸氫鈉靜點糾正酸中毒，血液灌流兩次，連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）……一系列的處理過后，已經(jīng)是第二天的清晨了。與此同時，小莉的身體狀況得到了明顯改善，心率下降至100次/分，神志也轉清，但是她的血液仍呈嚴重的乳糜狀改變，測不出任何化驗結果?？剖谊氨蛑魅喂麛鄾Q定立刻行血漿置換治療為其降低血脂。輸血科立刻為小莉準備了2000ml的同型血漿，隨著牛奶一樣的血漿被置換出來，小莉的生命體征逐漸平穩(wěn)。在入住重癥醫(yī)學科3天后，小莉的病情已平穩(wěn)，第三產(chǎn)科病房的醫(yī)生為小莉進行了引產(chǎn)，過程順利。
　　發(fā)病后母嬰病死率高
　　高脂血癥是急性胰腺炎病因中較少見的一種，占1%～4%, 但在妊娠期急性胰腺炎中卻占了56%。導致該患者發(fā)病的原因，除了家族遺傳因素外，懷孕期女性體內(nèi)的物質(zhì)代謝會不同以往，容易出現(xiàn)高脂血癥。加上孕期可能攝入了過量的高蛋白和高脂肪，使血液中膽固醇和甘油三酯的水平顯著上升，到懷孕后期更是達到高峰，最終導致胰腺炎的發(fā)生。
　　對于妊娠期女性，雖然妊娠期高脂血癥胰腺炎患病率低，但發(fā)病后母嬰病死率高。因此，妊娠期婦女應于整個妊娠期間隨訪血甘油三酯和脂蛋白濃度的變化，以便早期發(fā)現(xiàn)并控制血脂升高。妊娠期婦女不宜服用降脂藥物，一旦發(fā)現(xiàn)血脂升高，應及時調(diào)整飲食結構以控制血脂濃度。
　　血漿置換越早預后越好
　　一旦確診為妊娠期高脂血癥胰腺炎，常規(guī)的治療包括：禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、補充體液、防治休克、抗感染等。傳統(tǒng)中藥（如大黃、芒硝）以及改善胰腺微循環(huán)障礙等治療對于胰腺炎患者改善癥狀有一定療效。
　　手術治療：具備手術指征的患者可剖腹探查清除胰腺壞死組織，手術解除膽道梗阻，充分引流腹腔壞死物質(zhì)。
　　血漿置換：血漿置換多用于重癥高甘油三酯血癥性胰腺炎。將患者血液在體外分離成血漿和血細胞成分，棄去血漿后再把細胞成分與新鮮冰凍血漿一起回輸體內(nèi)，可去除血漿中的病理性物質(zhì)，起到降低淀粉酶、降低血脂、去除炎癥介質(zhì)及免疫調(diào)控的作用，有很好的治療效果。血漿置換越早，患者的預后越好。
　　血液濾過和血液灌流：可清除和調(diào)整循環(huán)內(nèi)的炎癥介質(zhì)， 同時血濾器又能吸附甘油三酯，是阻斷全身炎癥反應的主要有效治療措施。（王  睿  李國福整理）

（責任編輯：秋彤）