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主講人：中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院 張 通 張 皓

    張 通 主任醫(yī)師，北京博愛醫(yī)院副院長、神經(jīng)康復(fù)中心主任， 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病專業(yè)委員會(huì)候任主任委員。擅長腦血管病、腦外傷等疾病的康復(fù)。

    張 皓 主任醫(yī)師，北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科副主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年病學(xué)分會(huì)康復(fù)學(xué)組組長。近幾年主要致力于腦外傷康復(fù)的臨床與科研。

　　顱腦外傷的臨床癥狀是由受傷的輕重程度決定的。腦外傷后，既有局灶性癥狀，如偏癱、失語等，又有全面性腦功能障礙，如昏迷、認(rèn)知障礙等。由于腦損傷的情況復(fù)雜多樣，其產(chǎn)生的功能障礙也復(fù)雜多樣，這要求我們對這些功能障礙進(jìn)行詳細(xì)的功能評價(jià)，再制訂有針對性的康復(fù)治療方案。
　　腦外傷的康復(fù)要從急性期延續(xù)到恢復(fù)期，甚至是終身的?？祻?fù)應(yīng)貫穿始終，腦外傷后早期康復(fù)對病人的將來恢復(fù)非常重要。越早進(jìn)行康復(fù)，將來的預(yù)后越好。康復(fù)目的是最大限度地提高功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生活自理能力和工作能力。
　　關(guān)節(jié)活動(dòng)要輕緩
　　對于臥床病人，應(yīng)進(jìn)行維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)，有助于誘發(fā)出主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，為日后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)打下基礎(chǔ)。
　　根據(jù)活動(dòng)形式可分為完全被動(dòng)活動(dòng)、部分輔助主動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。一般是從被動(dòng)活動(dòng)方式逐漸發(fā)展至主動(dòng)活動(dòng)方式，從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)順序訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)可每天做兩次，每個(gè)關(guān)節(jié)10次左右。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練手法要輕柔、緩慢?；顒?dòng)時(shí)要固定關(guān)節(jié)的一端，活動(dòng)另一端。應(yīng)在正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，避免引起疼痛。
　　腦外傷后常出現(xiàn)肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、活動(dòng)受限等癥狀，正確的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練是避免上述問題的前提。
　　肩 
　　揉肩： 病人取患側(cè)在上的側(cè)臥位，活動(dòng)者靠近病人的腹部坐下，穩(wěn)定住病人的軀干，一手放在病人的肩胛骨上，另一手放在胸大肌上，夾住肩胛部肌肉，用雙手做順時(shí)針的揉肩運(yùn)動(dòng)。
　　屈肩： 活動(dòng)者一手握住病人的腕部，另一手握住上臂，保持穩(wěn)定，向前上方抬起上肢至屈曲90~180度，早期肌肉軟癱狀態(tài)時(shí)屈曲90~129度；做后半程時(shí)，注意肩胛骨的協(xié)同活動(dòng)，再從肩屈曲位返回。上肢軟癱時(shí)動(dòng)作要輕柔，活動(dòng)范圍要小，以免造成肩關(guān)節(jié)脫位?；顒?dòng)時(shí)注意保持手臂伸平。
　　伸肩： 活動(dòng)者一手握住病人前臂，另一手注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，向外側(cè)展開上肢，在軟癱時(shí)做至90度即可。擬進(jìn)一步外展時(shí)，需同時(shí)外旋上臂再外展至180度，肩痛時(shí)立即停止。
　　肘 將病人上肢稍離開體側(cè)，活動(dòng)者一手握住病人肘關(guān)節(jié)上部，另一手握住手腕，將肘關(guān)節(jié)從伸展位活動(dòng)至屈曲位，然后再從屈曲位活動(dòng)至伸展位，要伸直腕關(guān)節(jié)。早期活動(dòng)注意牽拉肘關(guān)節(jié)，能有效緩解后期常出現(xiàn)的關(guān)節(jié)屈曲攣縮。
　　腕  病人取仰臥位，在肩關(guān)節(jié)外展90度、肘關(guān)節(jié)屈曲90度狀態(tài)下，活動(dòng)者可用一只手握住病人的腕關(guān)節(jié)，另一只手將病人手指伸直，同時(shí)練習(xí)腕關(guān)節(jié)背伸。
　　手指  病人取仰臥位，在肩關(guān)節(jié)外展90度、肘關(guān)節(jié)屈曲90度狀態(tài)下，活動(dòng)者可用一只手握住病人的拇指指間關(guān)節(jié)及其根部，另一只手將其余四指伸直，練習(xí)拇指展開及其余四指的屈曲伸展，練習(xí)時(shí)也要練背伸腕關(guān)節(jié)。
　　髖和膝  病人取仰臥位，活動(dòng)者一手扶住病人腘窩下方，一手握住患側(cè)足跟，前臂抵住腳掌，使踝關(guān)節(jié)位于中立位，上抬腿，使髖、膝屈曲，成屈髖屈膝各90度。
　　踝  病人取仰臥位，下肢平放于床上，活動(dòng)者一手扶住病人踝關(guān)節(jié)上方，一手扶住床面，利用自己的前臂抵住病人的腳掌，將足壓向踝背屈方向，可以持續(xù)幾分鐘牽張狀態(tài)。在練習(xí)踝背屈的同時(shí)，可有效牽張跟腱。但要注意保護(hù)足弓。
　　提醒： 手腕、手指和踝關(guān)節(jié)的障礙一般較重，訓(xùn)練應(yīng)長期堅(jiān)持。
　　動(dòng)作練習(xí)學(xué)幾招
　　雙手叉握活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)： 病人取仰臥位，雙手十指交叉，患側(cè)拇指處于上方，掌心相對，雙上肢盡可能伸直，由健手帶動(dòng)患手上舉過頭，即雙手叉握上舉過頭；還可以利用健手帶動(dòng)患側(cè)上肢向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，然后返回中間位后，再用健手帶動(dòng)患側(cè)上肢向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，然后返回中間位。這有利于恢復(fù)肩胛帶及肩至手指各關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍，緩解肩痛及上肢水腫，也有助于誘發(fā)上肢的運(yùn)動(dòng)功能。
　　床上搭雙橋練習(xí)： 病人取仰臥位，雙手叉握過頭，活動(dòng)者位于病人的足側(cè)，也可以處于側(cè)方，用雙手并攏病人雙下肢，屈膝，令病人抬起臀部并保持。
　　床上搭單橋練習(xí)： 病人取仰臥位，雙手叉握過頭，活動(dòng)者位于病人的足側(cè)，也可處于側(cè)方，用雙手并攏病人雙下肢，屈膝，將健側(cè)下肢搭在患側(cè)膝關(guān)節(jié)上，令病人抬起臀部并保持。
　　健側(cè)
　　輔助翻身： 令病人將健足插到患足下，輔助者立于健側(cè)床邊，一只手托住健側(cè)肩至后背部，另一只手握住患側(cè)膝關(guān)節(jié)側(cè)上方，用雙手扶住病人輔助轉(zhuǎn)身坐起，病人同時(shí)用健側(cè)上肢撐起上身，并且用健側(cè)腿將患側(cè)腿帶至床下呈床邊坐位。
　　獨(dú)立翻身： 令病人將健足插到患足下，讓病人翻身至半側(cè)臥位，用健腿將患腿移至床邊，垂下小腿，再用健側(cè)肘撐起上身，伸直上肢至床邊坐位。
　　患側(cè)
　　輔助翻身： 首先將病人移至床邊，患側(cè)靠近床沿，將患膝屈曲，小腿垂在床外。令病人用健手支撐起上身至床邊坐位，輔助者輔助患者抬起軀干。
　　獨(dú)立翻身： 令病人側(cè)移至床邊，將健腿插入患腿下，用健腿將患腿移至床邊外，使患膝呈屈曲狀，然后抬頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)并抬起身體，健手撐在患側(cè)呈床上坐位，同時(shí)擺動(dòng)健腿下床成床邊坐位。
　　坐位訓(xùn)練漸加角度
　　發(fā)病后患者早期初次坐起或長期臥床要坐起時(shí)，為避免產(chǎn)生體位性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動(dòng)坐起方法。可先將床頭搖起15度至30度，休息3～5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10～15度，增加坐位時(shí)間5～10分鐘，爭取經(jīng)過2～3天的練習(xí)，在床上坐直達(dá)到90度位。當(dāng)病人可坐直90度并能保持30分鐘后，即可開始練習(xí)獨(dú)立坐位及轉(zhuǎn)移動(dòng)作等。
　　如果病人在坐起的過程中出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、頭暈等癥狀時(shí)，應(yīng)立即恢復(fù)平臥位，然后再酌情調(diào)小坐起的角度，逐漸增加病人身體耐受力。要注意檢查練習(xí)前后的血壓和脈搏變化。
　　坐位保持
　　床上坐位： 床上坐位時(shí)，病人的髖關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲至直角，雙下肢及軀干伸直（可用枕頭疊起，幫助病人軀干呈伸直位），雙手叉握伸肘，將手與前臂放在胸前桌子上。
　　椅坐位： 椅坐位時(shí)，病人的頭、頸、軀干應(yīng)保持左右對稱，軀干伸直，髖、膝、踝關(guān)節(jié)保持90度屈曲位，臀部坐在椅子后部，雙側(cè)臀部應(yīng)均等負(fù)重，小腿與地面垂直。要防止患肩下沉、后撤、髖外展、外旋、內(nèi)翻。椅坐位的不良姿勢表現(xiàn)為頭、頸、軀干不對稱，患側(cè)下肢外展、外旋，足下垂、內(nèi)翻；雙側(cè)臀部負(fù)重不均；需要及時(shí)做出矯正。
　　平衡訓(xùn)練
　　坐不穩(wěn)或者不能坐主要是軀干控制及平衡能力下降所致，故需進(jìn)行坐位平衡練習(xí)。方法是采取椅坐位或床邊坐位，訓(xùn)練人員給予病人前后、左右及軀干旋轉(zhuǎn)的推力，訓(xùn)練病人的平衡能力。
　　站立之前先坐穩(wěn)
　　練習(xí)站起前最好具備以下條件。首先需要病人應(yīng)有穩(wěn)定的坐位；其次在病人身體向前傾時(shí)，病人的上半身及頭部能夠?qū)怪亓Χ３衷谏煺刮?；最后病人的髖關(guān)節(jié)最好有90度以上的屈曲活動(dòng)范圍。
　　良好的站立姿勢： 病人頭取中立位，雙肩、雙髖保持水平，軀干直立，髖、膝關(guān)節(jié)伸展，雙足分開5~10厘米，雙側(cè)肢體要平均負(fù)重。
　　立位平衡的練習(xí)： 初期要進(jìn)行靜態(tài)站立練習(xí)，令病人雙腳平行放置，雙下肢均等負(fù)重，站穩(wěn)后可以給病人各向施加適當(dāng)外力，訓(xùn)練動(dòng)態(tài)平衡能力，活動(dòng)者站在病人患側(cè)，注意加以保護(hù)。
　　平行杠內(nèi)患肢負(fù)重和邁步練習(xí)：利用平行杠進(jìn)行站立負(fù)重練習(xí)。輔助者可在病人的患側(cè)予以輔助，主要是輔助穩(wěn)住病人的膝關(guān)節(jié)；也可以在站立的對面放一面較大的穿衣鏡，有利于病人自己觀察姿勢，及時(shí)糾正姿態(tài)。重點(diǎn)練習(xí)患側(cè)負(fù)重，改善關(guān)節(jié)的控制能力。
　　走路別操之過急
　　步行練習(xí)包括邁步練習(xí)、使用手杖、助步器及使用腋拐、使用矯形器的步行等。腦外傷病人不要急于過早下地走路。訓(xùn)練時(shí)輔助者可給以合理的幫助。早期應(yīng)在平衡杠內(nèi)步行，逐漸過渡到平地步行訓(xùn)練。
　　平行杠內(nèi)步行練習(xí)： 多采用3點(diǎn)步行方式。平行杠高度調(diào)成與病人的骨盆高度相同。步行中由健側(cè)上肢、健側(cè)下肢和患側(cè)下肢交替移動(dòng)、支撐體重，其順序?yàn)椋浩叫懈軆?nèi)站立→健側(cè)上肢扶杠→伸出健側(cè)手向前握平行杠→將重心移向健側(cè)→向前邁出患側(cè)下肢（這個(gè)過程中由健側(cè)上、下肢負(fù)重）→健側(cè)上肢和患側(cè)下肢支撐體重→向前邁出健側(cè)下肢。
　　平地步行練習(xí)： 病人取立位，活動(dòng)者站在病人的背后，用一只手握住病人的患側(cè)髖關(guān)節(jié)，另一只手握住病人的另一側(cè)肩關(guān)節(jié)，協(xié)助軀干扭動(dòng)。病人首先邁出患側(cè)下肢，活動(dòng)者協(xié)助病人骨盆旋轉(zhuǎn)及重心移動(dòng)，病人再邁出健側(cè)下肢。
　　—鏈接·護(hù)理要點(diǎn)—
　　☆呼吸道護(hù)理：病人取側(cè)臥位或俯臥位，去掉枕頭，使頭部略低于背部，護(hù)理人員用手掌快速拍打患者背部，從肺底部到氣管、口腔的方向連續(xù)拍打幾分鐘，利于痰液咯出。有條件的可以使用霧化吸入的方法稀釋痰液。同時(shí)多飲水、多吃水果也能使痰液避免過于黏稠。
　　☆皮膚護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，皮膚保持清潔干燥。不要在床上拖拽病人，皮膚易損部位要用海綿或其他細(xì)軟物給予保護(hù)。良好的皮膚護(hù)理是預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵。
　　☆進(jìn)食護(hù)理：正確的進(jìn)食體位是坐位，身體坐正，下頜略低，食物盡量放在舌后部。一旦病人有了一定的坐起能力，就應(yīng)該坐起來進(jìn)餐。可在進(jìn)餐用的小桌上放一塊防滑板，將餐具放在上面，患側(cè)上肢伸展平放在餐桌上，防止患側(cè)上肢下垂，用健手進(jìn)餐。鼓勵(lì)病人獨(dú)立進(jìn)餐。不能坐起時(shí)，選擇被動(dòng)坐起進(jìn)餐姿勢。如病人存在吞咽障礙，應(yīng)進(jìn)行針對吞咽障礙的練習(xí)，冰刺激舌后部、咽后壁多有效。
　　☆大小便護(hù)理：當(dāng)病人無自理能力時(shí)，可在床上鋪一次性的床單、尿墊，方便處理。要注意保持床面干凈，局部衛(wèi)生。尿失禁女性要用尿盆或紙尿褲等，小便后清洗會(huì)陰部。對大便失禁者要經(jīng)常清洗臀部及會(huì)陰部，保持清潔衛(wèi)生。

（責(zé)任編輯：秋彤）