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□ 楊  銳

　　事實(shí)表明，當(dāng)前全球抗菌藥濫用現(xiàn)象還相當(dāng)嚴(yán)重，而我國(guó)則是重災(zāi)區(qū)。在醫(yī)院，外科又是抗菌藥的使用率過(guò)高的重災(zāi)區(qū)，很多醫(yī)院的外科患者幾乎人人使用，比例高達(dá)97%。這其中，出現(xiàn)問(wèn)題比較多的是圍手術(shù)期的抗菌藥使用。
　　什么是“圍手術(shù)期”呢？圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療后直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一長(zhǎng)段時(shí)間。我國(guó)的圍手術(shù)期抗菌藥預(yù)防用藥的不合理使用現(xiàn)象十分突出。衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的精神，曾對(duì)全國(guó)6個(gè)行政區(qū)118所三級(jí)綜合醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況進(jìn)行了調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了許多問(wèn)題。
　　適應(yīng)證掌握不嚴(yán)
　　在調(diào)研的3557例手術(shù)中，有3485例預(yù)防性使用了抗菌藥，占98%。手術(shù)切口分為四類：Ⅰ類（清潔）切口，Ⅱ類（清潔-污染）切口，Ⅲ類（污染）切口，Ⅳ類（污穢-感染）切口。專家認(rèn)為，并非所有手術(shù)都需要抗菌藥預(yù)防。屬“清潔手術(shù)”的，手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥；一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)以及無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)須使用抗菌藥。
　　抗菌藥物選擇不合理
　　選擇頭孢一代作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的病例僅占15.9%，大多使用了第二、三代頭孢菌素，以及喹諾酮類、頭孢菌素-酶抑制劑、硝基咪唑類等抗菌藥。一般情況下，一代頭孢菌素應(yīng)是預(yù)防用藥的首選，在某些易感染或危險(xiǎn)的手術(shù)中才考慮使用第二代頭孢菌素，比如泌尿外科手術(shù)、胃十二指腸手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)等。
　　聯(lián)合用藥過(guò)多
　　有56.6%的手術(shù)選擇了聯(lián)合用藥，主要是與抗厭氧菌的甲硝唑聯(lián)用，其中許多是無(wú)指證聯(lián)合用藥?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定了抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的五大指證，而在單一藥物能有效治療的感染中，不需聯(lián)合用藥；抗厭氧菌的藥物只有在涉及口腔、下消化道、陰道等的手術(shù)時(shí)才需要使用。
　　但實(shí)際臨床中，許多醫(yī)生采用的卻是多用藥、多保險(xiǎn)、大包圍、立體式“狂轟濫炸”的用藥方針。筆者在近期還見(jiàn)到不但聯(lián)合用藥達(dá)3種以上，甚至使用了頭孢三代抗菌藥物和三代硝基咪唑類抗菌藥物聯(lián)合的病例。
　　用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)
　　調(diào)查表明：只有30.4%的病例在術(shù)前2小時(shí)以內(nèi)開始給藥；52.2%的病例術(shù)前不用藥，術(shù)后才開始使用；17.4%的病例在手術(shù)開始2小時(shí)前開始用藥，平均每例手術(shù)前用藥1.7～2.4天。筆者也在近日了解的外科手術(shù)病例中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)日前一天給藥的現(xiàn)象很普遍。
　　正確的預(yù)防用藥時(shí)機(jī)一般應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘～2小時(shí)開始給藥，過(guò)早給藥無(wú)益。
　　用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)
　　在調(diào)查的3557例手術(shù)中，預(yù)防用藥平均總天數(shù)為：Ⅰ類切口手術(shù)為7.4天；Ⅱ類切口手術(shù)為7.6天；Ⅲ類切口手術(shù)為10.5天；術(shù)后平均用藥天數(shù)分別為2.7天、5.8天、8.1天。
　　實(shí)際上，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況才可延長(zhǎng)至48小時(shí)。用藥天數(shù)過(guò)多并不能提高預(yù)防效果。
　　衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》中明確提出，“要加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理”；衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》具有明確針對(duì)性地提出了四點(diǎn)要求，第一點(diǎn)就是“以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理”，并且列出“常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”，一一列出各手術(shù)對(duì)應(yīng)的抗菌藥物選擇類別和/或品種。
　　衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為貫徹通知的要求雖做了一些工作，但距真正顯效還有很漫長(zhǎng)的路要走。最近，空軍總醫(yī)院藥學(xué)部工作人員依據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》的要求，對(duì)某醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防性使用奧硝唑的合理性進(jìn)行了調(diào)查分析，無(wú)論從手術(shù)選用的抗菌藥物類別，還是奧硝唑使用療程等方面都存在著一些問(wèn)題。因此，在包括圍手術(shù)期預(yù)防用藥在內(nèi)的各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)，控制和合理使用抗菌藥，不僅是醫(yī)務(wù)工作者，也是全民的責(zé)任和義務(wù)，各醫(yī)療部門需要做的工作還很多。
　　（作者單位：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）

（責(zé)任編輯：秋彤）