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遼寧錦州市傳染病醫(yī)院主任醫(yī)師  王振坤

　　不久前，美國國立衛(wèi)生研究院肝病研究部曾組織一次關(guān)于乙肝的臨床研討會，其中涉及核苷（酸）類抗ｈｂｖ藥的一些優(yōu)缺點(diǎn)。現(xiàn)結(jié)合我國的具體情況加以介紹，以方便患者權(quán)衡利弊合理選用。
　　核苷類或核苷酸類抗乙肝病毒（ｈｂｖ）藥物的出現(xiàn)，是乙肝治療史上的一大突破。由于該類藥物能抑制ｈｂｖ復(fù)制，因此大大改善了慢性乙肝病人的預(yù)后，推遲或減少了肝硬化和肝癌的發(fā)生。這類藥物特點(diǎn)是每天口服１片，非常方便，其不良反應(yīng)輕微，患者依從性好。
　　拉米夫定耐藥率高：拉米夫定是第一個被批準(zhǔn)用于治療慢性乙肝的抗ｈｂｖ藥物，已在臨床使用多年，積累了較多的臨床數(shù)據(jù)。拉米夫定具有較強(qiáng)的抑制ｈｂｖ作用，療效確實(shí)，至今仍是抗ｈｂｖ的基本藥物。但是，它的最大缺點(diǎn)是病毒的耐藥變異率高（ｙｍｄｄ變異），應(yīng)用１年的耐藥率高達(dá)２４％，而且平均每年增加１５％～２０％，服用４～５年后，將有７０％～８０％的患者發(fā)生耐藥。耐藥后可發(fā)生病毒學(xué)反彈，肝臟功能會再次受到損傷，轉(zhuǎn)氨酶（ａｌｔ）也會升高。過去，由于抗ｈｂｖ藥物的品種少，臨床觀察到在耐藥后繼續(xù)服用仍可獲益。但是目前認(rèn)為，耐藥后的長期后果是不良的，而且已有拉米夫定耐藥后發(fā)生病情加重的報(bào)告，甚至發(fā)生肝臟功能的失代償。另外，如繼續(xù)應(yīng)用可引起“繼發(fā)性或補(bǔ)償性突變”，使耐藥變異病毒株能夠以較高的速率進(jìn)行復(fù)制，也會使后續(xù)應(yīng)用恩替卡韋和阿德福韋治療效果下降。因此，臨床專家不再提倡耐藥后繼續(xù)服用拉米夫定，而是應(yīng)及時(shí)改用或加用阿德福韋。對于慢性乙肝是否首選拉米夫定進(jìn)行治療，還要慎重考慮。
　　阿德福韋療效差：其耐藥發(fā)生率較低，服用１年為０％，服用兩年為３％，服用３、４、５年分別為１１％、１８％和２９％。但是它的最大缺點(diǎn)是抗ｈｂｖ的強(qiáng)度不如拉米夫定。用阿德福韋治療乙肝可發(fā)生“原發(fā)性無應(yīng)答”，表現(xiàn)為血清ｈｂｖ ｄｎａ水平和轉(zhuǎn)氨酶（ａｌｔ）水平僅有輕微下降。美國學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用本藥治療ｈｂｅａｇ陽性慢性乙肝患者可有１／３出現(xiàn)這種“原發(fā)性無應(yīng)答”現(xiàn)象，對于那些血清ｈｂｖ ｄｎａ水平高的病人可能更容易出現(xiàn)。這都說明，阿德福韋的抗病毒活性不夠高。我們觀察到它的缺點(diǎn)是“起效較晚”，只有堅(jiān)持長期應(yīng)用，服用不可少于兩年，才可獲得較好的抗ｈｂｖ療效，不過確實(shí)有少部分病人始終沒有應(yīng)答。阿德福韋另一個缺點(diǎn)是停藥后復(fù)發(fā)率較高。一般而言，治療劑量不會引起腎臟損害，但如果原來就是腎病患者，應(yīng)用此藥必須慎重。
　　恩替卡韋停藥易復(fù)發(fā)：它是目前應(yīng)用到臨床的抗ｈｂｖ藥物中抗病毒活性最強(qiáng)的一個，耐藥率發(fā)生也低，服用１、２、３年的耐藥率分別為０％、０％和１％。該藥也有缺點(diǎn)。在ｈｂｅａｇ轉(zhuǎn)陰和ｈｂｅａｇ／抗－ｈｂｅ血清學(xué)轉(zhuǎn)換上，與其他抗病毒藥相比，并不具有優(yōu)勢。不發(fā)生ｈｂｅａｇ／抗－ｈｂｅ的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，這就意味著停藥后病情易于復(fù)發(fā)。另外，恩替卡韋的藥價(jià)也明顯高于另外幾種藥。
　　替比夫定致病毒變異：這是新近才上市的抗ｈｂｖ藥物，其特點(diǎn)是抗病毒活性強(qiáng)，與恩替卡韋相似，服用１年ｈｂｖ ｄｎａ的轉(zhuǎn)陰率達(dá)到６０％，遠(yuǎn)高于拉米夫定和阿德福韋。但其缺點(diǎn)也很明顯，即病毒耐藥變異發(fā)生率較高。據(jù)國外報(bào)告，用替比夫定治療ｈｂｅａｇ陽性患者兩年，病毒耐藥變異率為２１．６％，治療ｈｂｅａｇ陰性者兩年，變異率為８．６％。盡管低于拉米夫定，但與恩替卡韋和阿德福韋相比，其耐藥率仍然較高，這給長期用藥帶來風(fēng)險(xiǎn)。況且應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，還需更長時(shí)間觀察。

（責(zé)任編輯：秋彤）