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□ 本報記者  朱國旺

　　很多接受腎移植的患者，在免疫抑制劑治療維持期間，會出現(xiàn)血肌酐升高。血肌酐升高是腎臟功能損害的表現(xiàn)，需要及時治療，正確處理，才能避免導(dǎo)致晚期移植物丟失。在日前舉辦的中國器官捐獻(xiàn)與移植合作項(xiàng)目第十屆學(xué)術(shù)研討會上，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院移植泌尿科副主任范昱表示，對腎移植后免疫抑制劑治療維持期患者血肌酐升高，需要正確分析原因并采取全面、有針對性的應(yīng)對策略。
　　據(jù)范昱介紹，腎移植維持免疫抑制劑治療期患者發(fā)生血肌酐升高的原因有三點(diǎn)，一是急性排斥反應(yīng)；二是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)的腎毒性；三是慢性移植物腎病。當(dāng)患者發(fā)生血肌酐升高，需要全面綜合的應(yīng)對策略，包括預(yù)防急性排斥反應(yīng)，圍手術(shù)期管理，治療嚴(yán)重急性排斥反應(yīng)，優(yōu)化CNI劑量，防治代謝并發(fā)癥等，并針對不同原因，采取不同的處理方法。對于急性排斥反應(yīng)，要積極抗排治療，保證CNI藥物暴露；對CNI腎毒性，要適當(dāng)調(diào)低CNI劑量，盡量減輕腎損害；對慢性移植物腎病，要維持低水平CNI劑量，并合理使用其他藥物。
　　當(dāng)急性排斥反應(yīng)發(fā)生時，患者的臨床表現(xiàn)是尿量突然減少達(dá)30%以上，對利尿劑反應(yīng)差或無反應(yīng)，發(fā)熱，體重增加，浮腫，移植腎腫大、壓痛，全身不適，血壓；血肌酐升高超過25%，連續(xù)2日而無其他原因；超聲檢查移植腎腫大超過5%，腎血管阻力指數(shù)（RI）>0.85或增加>0.1；移植腎活檢病理診斷為急性排斥反應(yīng)。范昱說，此時要重新評估CNI血藥濃度，保證足夠的藥物暴露量?？梢约佑没驌Q用其他免疫抑制劑，如建議對未使用嗎替麥考酚酯(MMF)或麥考酚鈉腸溶片(EC-MPS)者加用或?qū)⒘蜻蜞堰蕮Q為MMF或EC-MPS。對發(fā)生急性排斥時未使用激素的患者可加用或恢復(fù)維持劑量的潑尼松；并靜脈給予甲基潑尼龍沖擊治療。對于激素治療效果不佳或復(fù)發(fā)的急性細(xì)胞性排斥患者，建議使用淋巴細(xì)胞消減性抗體或者抗T細(xì)胞抗體OKT3。
　　以CNI（如環(huán)孢素和他克莫司等）為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，降低了急性排斥反應(yīng)發(fā)生率，但它的腎毒性也是影響移植腎長期生存的眾多損害因素之一。范昱說，當(dāng)CNI腎毒性發(fā)生時，調(diào)整CNI劑量可有效減輕移植腎損害，改善移植腎功能，另外可加用或換用其他免疫抑制劑。
　　他舉例說，如果患者特征為腎移植后平均61.6個月，血肌酐230毫摩爾/升，組織學(xué)檢查診斷發(fā)生CNI腎毒性。起始免疫方案為以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的免疫抑制治療方案，環(huán)孢素平均劑量3.68毫克/千克/天，平均血藥谷濃度為178納克/毫升，則劑量調(diào)整方案可以調(diào)低環(huán)孢素劑量，使其平均減低劑量75毫克/天。
　　如果患者特征為年齡>18歲，腎移植后平均9.9個月，采用CNI+MMF+激素三聯(lián)用藥，因發(fā)生CNI腎毒性而調(diào)整藥物。起始免疫方案如果是以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的免疫抑制治療方案，平均劑量218毫克/天，平均血藥谷濃度為192.2納克/毫升，則劑量調(diào)整方案可以調(diào)低環(huán)孢素劑量，使其平均劑量減低28.6%；如果是以他克莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制治療方案，平均劑量9.8毫克/天，平均血藥谷濃度為13.3納克/毫升，則可以調(diào)低他克莫司劑量，使其平均劑量減低41.4%。
　　當(dāng)發(fā)生慢性移植物腎病（CAN）時，將CNI劑量調(diào)整可以減少腎損害。范昱舉例說，如果患者為18～65歲，腎移植后至少12個月，血肌酐100～400微摩爾/升，組織學(xué)檢查診斷為慢性移植物腎病，且腎功能進(jìn)行性惡化，起始免疫方案是以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的免疫抑制治療方案，環(huán)孢素谷濃度不低于150納克/毫升，則劑量調(diào)整方案可以調(diào)低環(huán)孢素劑量，使其谷濃度保持在80～100納克/毫升。當(dāng)患者為腎移植后平均478天，血肌酐進(jìn)行性升高，開始干預(yù)時血肌酐水平2.7～2.8毫克/分升，組織學(xué)檢查診斷為CAN。如果起始免疫方案是以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的免疫抑制治療方案，血藥谷濃度250～350納克/毫升，則可以調(diào)低環(huán)孢素劑量50%，使其谷濃度保持在50~125納克/毫升；如果患者是接受以他克莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制治療方案，血藥谷濃度10～14納克/毫升，則可以調(diào)低他克莫司劑量50%，使其谷濃度保持在5～9納克/毫升。
　　范昱說，當(dāng)發(fā)生慢性移植物腎病時，維持低水平CNI劑量，同時合理使用其他藥物可有效維持移植腎功能。研究表明，當(dāng)發(fā)生慢性移植腎功能不全時，立即換用他克莫司與調(diào)整環(huán)孢素劑量相比沒有優(yōu)勢，兩者移植腎長期存活率相似；而環(huán)孢素適當(dāng)減量并合理聯(lián)合麥考酚酸(MPA)類藥物可有效控制肌酐升高。

（責(zé)任編輯：秋彤）