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白劍峰

　　●醫(yī)保部門 “只問(wèn)結(jié)果、不問(wèn)過(guò)程”，無(wú)疑是一種“懶政”思維。只有把總量控制與過(guò)程監(jiān)管結(jié)合起來(lái)，才能讓醫(yī)療費(fèi)用支出更合理
　　最近，很多醫(yī)?；颊叻从场白≡弘y”、“手術(shù)難”。原來(lái)，各醫(yī)院本年度的醫(yī)保限額告罄，于是紛紛采取推諉對(duì)策，導(dǎo)致醫(yī)?；颊叩教幣霰?，重病住不進(jìn)院，小病拿不到藥，只能抱怨“病不逢時(shí)”。
　　近年來(lái)，隨著醫(yī)療需求的“井噴式”釋放，醫(yī)?；鸩豢爸刎?fù)，很多地方推行了醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度，讓醫(yī)院承擔(dān)超支風(fēng)險(xiǎn)，以確保基金收支平衡。通常來(lái)說(shuō)，醫(yī)保部門根據(jù)各醫(yī)院上年度的門診量和出院人數(shù)，按照一定的增長(zhǎng)比例，確定醫(yī)院本年度的醫(yī)保費(fèi)用總額。如果費(fèi)用超額，醫(yī)院自己消化。
　　然而，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，上有政策，下有對(duì)策。當(dāng)醫(yī)保額度用盡之后，醫(yī)生為了避免“多干多賠”，只好“看菜下飯”，多收自費(fèi)病人，少收醫(yī)保病人。于是，醫(yī)?；颊呔捅灰愿鞣N理由拒之門外。
　　醫(yī)保與醫(yī)院互相博弈，本是為了維護(hù)患者利益。但是，由于我國(guó)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的缺陷，患者反而成了“犧牲品”，這就違背了醫(yī)保制度的初衷。因此，為了讓醫(yī)?；颊卟辉偈艿絺?，必須從醫(yī)保支付制度改革入手。
　　應(yīng)該說(shuō)，醫(yī)保總額支付制度的出發(fā)點(diǎn)是好的，其目的是遏制過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，避免醫(yī)?！暗案狻北怀怨?。但是，任何政策僅有良好的愿望是不夠的。如果醫(yī)保部門 “只問(wèn)結(jié)果、不問(wèn)過(guò)程”，只看醫(yī)?；鹗欠癯?，不管診療行為是否合理，無(wú)疑是一種“懶政”思維。這種做法不僅無(wú)法從根本上遏制過(guò)度醫(yī)療，而且背離了以人為本的理念。
　　醫(yī)保是一根靈敏的“指揮棒”，決定著醫(yī)生的診療行為。目前，醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度的最大缺陷是注重“末端治理”，忽視全程監(jiān)管。這就如同一場(chǎng)音樂(lè)會(huì)，指揮者只在序曲和曲終到場(chǎng)，中間部分放任自流，其結(jié)果必然是一團(tuán)混亂?？v觀西方發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院實(shí)行的是全程監(jiān)管。在美國(guó)的很多醫(yī)院里，醫(yī)保機(jī)構(gòu)派駐了大量醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，隨時(shí)監(jiān)控醫(yī)生的行為，從而有效地制約了醫(yī)生的診療行為，最大限度節(jié)約了醫(yī)?；?。而我國(guó)的醫(yī)保支付方式主要是按項(xiàng)目付費(fèi)。無(wú)論是藥品還是耗材，只要在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，醫(yī)生都可以“自由裁量”，醫(yī)患之間很容易結(jié)成利益同盟。在利益驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)生的過(guò)度檢查、小病大治、分解收費(fèi)等行為屢禁不止。這就是典型的浪費(fèi)型醫(yī)療，即多消耗多收益、少消耗少收益。
　　可見，醫(yī)保部門應(yīng)在總額預(yù)付費(fèi)制度的前提下，結(jié)合臨床路徑管理，推行按病種付費(fèi)、按疾病診斷組付費(fèi)等混合支付方式。只有把總量控制與過(guò)程監(jiān)管結(jié)合起來(lái)，才能讓醫(yī)療費(fèi)用支出更合理。同時(shí)，要變粗放式管理為精細(xì)化管理，實(shí)行彈性付費(fèi)。例如，因次均費(fèi)用超過(guò)定額造成基金支出增加的，超過(guò)部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；因次均費(fèi)用下降使基金支出減少的，減少部分給予醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)。而這一切的基礎(chǔ)是建立信息共享制度，讓醫(yī)療和醫(yī)保之間實(shí)現(xiàn)雙向信息透明，互相監(jiān)督制約，避免因信息不對(duì)稱帶來(lái)的管理漏洞。
　　改革醫(yī)保支付制度還應(yīng)與調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性相結(jié)合。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)生是醫(yī)療控費(fèi)的消極方，甚至是對(duì)抗方。只有調(diào)動(dòng)醫(yī)生主動(dòng)參與控費(fèi)的積極性，才能更合理地利用衛(wèi)生資源。因此，醫(yī)保部門應(yīng)建立一種正向激勵(lì)機(jī)制，努力尋求“最大公約數(shù)”，讓醫(yī)保、醫(yī)生和患者的利益趨于一致。例如，建立一種“節(jié)約型增收”機(jī)制，讓醫(yī)生在節(jié)約費(fèi)用中實(shí)現(xiàn)增收，而不是在浪費(fèi)中獲益，這才是醫(yī)保控費(fèi)的根本出路。
　　醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)改的核心，也是醫(yī)改的難點(diǎn)。我國(guó)應(yīng)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，探索符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)保支付制度，努力減少醫(yī)療浪費(fèi)，讓有限的資金發(fā)揮更大作用。

（責(zé)任編輯：秋彤）