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——陜西省縣級(jí)公立醫(yī)院改革觀察

本報(bào)記者 李紅梅 王樂(lè)文

朱慧卿繪（人民圖片）

　　1.只有政府這條“供血路徑”保持暢通，公立醫(yī)院才能走出過(guò)度逐利的誤區(qū)。但是，西部貧困地區(qū)財(cái)政壓力增大，需要有長(zhǎng)期的制度性安排
　　2012年2月，陜西率先在全省范圍內(nèi)推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。過(guò)去，由于政府責(zé)任不到位，公立醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象泛濫。最近，記者在陜西采訪了解到，無(wú)論窮縣富縣，政府都在“補(bǔ)課”，讓公立醫(yī)院回歸公益性。
　　“要使公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，就必須強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位，落實(shí)政府舉辦公立醫(yī)院的各項(xiàng)責(zé)任。” 漢中市副市長(zhǎng)王春麗說(shuō)。
　　漢中市的做法是先“補(bǔ)”再“管”。公立醫(yī)院人員的基本工資、離退休人員費(fèi)用納入財(cái)政預(yù)算，其中縣級(jí)綜合醫(yī)院人員基本工資補(bǔ)助不低于70%，剩余部分經(jīng)過(guò)考核后按績(jī)效發(fā)放。政策性虧損、人才培養(yǎng)等費(fèi)用由財(cái)政予以一定的補(bǔ)助，歷史債務(wù)打包由財(cái)政逐年償還，醫(yī)院收支結(jié)余按照一定比例用于獎(jiǎng)勵(lì)基金、醫(yī)院運(yùn)行和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金。2012年，全市共預(yù)算公立醫(yī)院改革財(cái)政補(bǔ)償資金1.53億元。
　　鎮(zhèn)安縣從2011年起，對(duì)縣醫(yī)院按在編人員基礎(chǔ)工資的70%、對(duì)縣中醫(yī)院和縣婦幼保院按在編人員基礎(chǔ)工資的100%列入財(cái)政預(yù)算。
　　子長(zhǎng)縣把全縣公立醫(yī)院由差額單位改為全額預(yù)算單位，工資100％核發(fā)，醫(yī)務(wù)人員津貼補(bǔ)助和人才培養(yǎng)等費(fèi)用全部納入財(cái)政預(yù)算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)轉(zhuǎn)保障經(jīng)費(fèi)財(cái)政定額補(bǔ)貼，每年每院8萬(wàn)—10萬(wàn)元。
　　在建立了縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制后，漢中市改革縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，建立公立醫(yī)院管委會(huì)，并實(shí)行衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化，提高服務(wù)能力。漢中每季度在媒體上公布各縣級(jí)公立醫(yī)院門診和住院次均費(fèi)用增幅。鎮(zhèn)安試行公立醫(yī)院理事會(huì)制度，決策、監(jiān)督、執(zhí)行三權(quán)分開(kāi)，有專門的縣公立醫(yī)院評(píng)價(jià)委員會(huì)。
　　醫(yī)務(wù)人員基本工資由財(cái)政來(lái)保障，這在以前是不敢想象的。過(guò)去，在縣級(jí)公立醫(yī)院，人員工資支出占醫(yī)院收入的30%左右，而財(cái)政補(bǔ)助不到10%，連基本工資也保不住。為給醫(yī)務(wù)人員開(kāi)工資、發(fā)獎(jiǎng)金，醫(yī)院采取了一些創(chuàng)收手段，以藥補(bǔ)醫(yī)的弊病由此而生。
　　子長(zhǎng)縣把縣醫(yī)院1941萬(wàn)元?dú)v史債務(wù)由縣財(cái)政統(tǒng)一打包，逐年清還，同時(shí)政府投資735萬(wàn)元，為醫(yī)院購(gòu)置了CT、彩超等儀器設(shè)備。漢中是陜西經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)市和國(guó)家秦巴山區(qū)連片扶貧重點(diǎn)區(qū)域。2011年，漢中地方財(cái)政收入23.55億元，1.53億元的投入占其1/20。鎮(zhèn)安地處秦嶺南麓，是國(guó)家扶貧開(kāi)發(fā)重點(diǎn)縣。2011年地方財(cái)政收入1.4億元，投入縣醫(yī)院的2700多萬(wàn)元，占了近1/5。
　　漢中市漢臺(tái)區(qū)副區(qū)長(zhǎng)張惠元坦言，穩(wěn)定的財(cái)政投入機(jī)制是改革的基本條件，但是，對(duì)于西部貧困地區(qū)來(lái)說(shuō)，財(cái)政壓力增大，收支矛盾突出，需要有長(zhǎng)期的制度性安排。鎮(zhèn)安縣委書記張盈安認(rèn)為，緩解西部欠發(fā)達(dá)縣醫(yī)院的財(cái)政壓力，主要靠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加中央轉(zhuǎn)移支付力度，從制度上給予保障，否則公益性的新機(jī)制難以鞏固。
　　“加大政府投入是保障公立醫(yī)院的關(guān)鍵。只有政府這條‘供血路徑’保持暢通，公立醫(yī)院才能走出過(guò)度逐利的誤區(qū)。”子長(zhǎng)縣縣委書記蘭孟偃說(shuō)。
　　2.以破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制為突破口，建立“平價(jià)藥房、平價(jià)門診、平價(jià)病房”，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)
　　2008年6月1日，以創(chuàng)建“平價(jià)醫(yī)院”為主要內(nèi)容的公立醫(yī)院改革在子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院正式啟動(dòng)。改革伊始，子長(zhǎng)縣委、縣政府就清醒地認(rèn)識(shí)到，飽受群眾詬病的看病貴，主要集中在醫(yī)藥價(jià)格、檢查費(fèi)用等方面。為此，全縣以破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制為突破口，建立“平價(jià)藥房、平價(jià)門診、平價(jià)病房”，減低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
　　走進(jìn)子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院，一塊巨大的公示牌《子長(zhǎng)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)統(tǒng)一配送目錄》映入眼簾，上面公布了上千種藥品的市場(chǎng)價(jià)格、集中采購(gòu)價(jià)格以及價(jià)格降低的幅度。蘭孟偃告訴記者，與2010年2月的《陜西省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)中標(biāo)目錄》相比，子長(zhǎng)采購(gòu)總體價(jià)格較省招標(biāo)掛網(wǎng)價(jià)低23.3%。全縣公立醫(yī)院藥品價(jià)格下降了40%左右。僅藥品集中采購(gòu)這一項(xiàng)，每年就可減輕群眾負(fù)擔(dān)800萬(wàn)元。
　　“過(guò)去做膽結(jié)石手術(shù)費(fèi)用要5000多元，現(xiàn)在不到3000元，比過(guò)去降低了近2000元。低費(fèi)用吸引了許多患者，不少到外地就醫(yī)的患者也紛紛回到了縣醫(yī)院?！弊娱L(zhǎng)縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)吳建軍介紹說(shuō)。據(jù)縣醫(yī)改辦統(tǒng)計(jì)，改革前后對(duì)比，患者醫(yī)藥費(fèi)用總額和次均費(fèi)用均明顯下降，其中，門診次均費(fèi)用下降37.5%。
　　子長(zhǎng)縣縣醫(yī)改辦主任靳曉宏說(shuō)，醫(yī)改工作啟動(dòng)不久，子長(zhǎng)縣以縣為單位進(jìn)行藥品統(tǒng)一采購(gòu)，以大額團(tuán)購(gòu)換取藥品低價(jià)格，實(shí)現(xiàn)了藥品目錄、價(jià)格、質(zhì)量、采購(gòu)、配送和結(jié)賬“六統(tǒng)一”。他們從10家投標(biāo)公司中確定了1家實(shí)力比較雄厚的國(guó)有醫(yī)藥經(jīng)銷企業(yè)，負(fù)責(zé)全縣藥品配送工作，使全縣公立醫(yī)院所有藥品實(shí)現(xiàn)同質(zhì)同價(jià)。
　　3.醫(yī)生的收入不再和處方金額掛鉤，而是和處方數(shù)量掛鉤，醫(yī)生的技術(shù)價(jià)值得到體現(xiàn)
　　“醫(yī)務(wù)人員是否積極配合支持，事關(guān)醫(yī)改成敗?！碧m孟偃說(shuō)。在政府全額投入的同時(shí)，子長(zhǎng)縣著力加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。
　　首先是推行以全員聘用為核心的人事制度改革：對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)公開(kāi)招聘，對(duì)專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)上崗、合同聘用、崗位管理。同時(shí)推行以績(jī)效工資為核心的分配制度改革：將財(cái)政撥付的檔案工資和津補(bǔ)貼作為基礎(chǔ)工資，分為崗位工資和績(jī)效工資兩部分，崗位工資按考勤發(fā)放，績(jī)效工資按績(jī)效評(píng)估發(fā)放。同時(shí)把醫(yī)院經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)的30%和財(cái)政補(bǔ)貼收益作為效益工資，按考核發(fā)放，使醫(yī)務(wù)人員可變動(dòng)工資占到工資總量的一半以上?？h醫(yī)院同科室醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資相差5700多元。新的人事制度和考核制度調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，與改革前相比，醫(yī)務(wù)人員的收入增加了48%。今年上半年，縣醫(yī)院總診療人次同比增長(zhǎng)21%。
　　吳建軍告訴記者，改革前，醫(yī)生工資70%依靠財(cái)政撥款，30%需要自己掙；改革后，醫(yī)生工資全額撥付，意味著醫(yī)生可以無(wú)壓力上崗。
　　現(xiàn)在醫(yī)生的收入不再和處方金額掛鉤，而是和處方數(shù)量掛鉤，醫(yī)生的技術(shù)價(jià)值得到體現(xiàn)。
　　內(nèi)科主治醫(yī)生井潤(rùn)婷是1994年到縣醫(yī)院工作的。醫(yī)改剛剛實(shí)行時(shí)，她擔(dān)心自己的工資會(huì)下降。很快，她發(fā)現(xiàn)自己的工資不僅沒(méi)有降低，反而因?yàn)樽约菏菢I(yè)務(wù)骨干，每月增加了1000多元。她發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)水平、看病人數(shù)量、服務(wù)態(tài)度等都直接和工資掛鉤，發(fā)表論文有獎(jiǎng)勵(lì)，獲得了榮譽(yù)稱號(hào)也有獎(jiǎng)勵(lì)。
　　吳偉也有相同的感受，作為普外二科副主任，醫(yī)改后他每月能拿到6000元以上，比以前多了2000元。因?yàn)樗轻t(yī)院的外科骨干，幾乎每?jī)赡昃陀幸淮稳ゴ筢t(yī)院進(jìn)修的機(jī)會(huì)。他說(shuō)：“別的醫(yī)院都是進(jìn)修期間就給個(gè)基本工資，我們醫(yī)院是工資全給，連進(jìn)修的住宿費(fèi)也給包了?！?br /> 　　漢中市漢臺(tái)區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)牛江平對(duì)記者說(shuō)：“以前醫(yī)院靠‘三角債’來(lái)保證人員工資，去年人員支出達(dá)到3000多萬(wàn)元，壓力非常大。沒(méi)有政府的大力投入，難以解決這個(gè)問(wèn)題。有了投入，醫(yī)院就可以‘輕裝上陣’了。” 他認(rèn)為，政府增加投入，推動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院回歸公益性。但是，增投入還要結(jié)合建機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，深入開(kāi)展人事、分配制度改革，抓好細(xì)節(jié)管理，才能讓新機(jī)制更好地運(yùn)行。
　　鎮(zhèn)安縣人民醫(yī)院的變化更大?！耙郧安∪宿D(zhuǎn)出縣外就診的比例最高達(dá)到38%，現(xiàn)在不一樣了，縣財(cái)政投入1350萬(wàn)元，是歷史上最多的一次，還解決醫(yī)務(wù)人員的住房問(wèn)題，以吸引和留住人才。臨床人員由中專學(xué)歷變成了本科學(xué)歷為主，人員經(jīng)費(fèi)占比逐漸升高?！痹洪L(zhǎng)陳訓(xùn)說(shuō)。
　　陜西省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)范兵說(shuō)：“醫(yī)改必須平衡好各方利益，包括醫(yī)院、醫(yī)生、患者、政府，這是改革成功的關(guān)鍵點(diǎn)。”

（責(zé)任編輯：秋彤）