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□ 趙春杰

　　隨著醫(yī)藥科技的飛速發(fā)展，新藥研發(fā)的步伐亦日益加快，新藥品源源不斷面市。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，當今全球上市藥品約2萬種，但“針對所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”僅316種，絕大部分藥品成分相似，重復用藥比比皆是。藥品對人類而言是一把雙刃劍，可以防治疾病，同時也可因為不良反應危害人類健康。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計資料顯示，各國住院患者藥物不良反應發(fā)生率為10%～20%，5%因用藥不當死亡，在全世界死亡人口中有1/3死于用藥不當。在美國，因用藥不當死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風之后，排名第四。在我國不合理用藥占用藥總數(shù)的11%～26%。我國每年有5000多萬人次住院，其中因藥物不良反應住院的有250多萬人，因此死亡者近20萬人。還有因濫用抗菌藥引起的中毒性耳聾者上百萬人，藥物癮癖、致畸、致盲、肝腎損害、致細胞突變等藥源性疾病的發(fā)病率已達30%！
　　藥品不良反應
　　提到藥品安全問題，不得不先講一下藥品不良反應。藥品不良反應指藥品在預防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能的正常用法、用量下，出現(xiàn)的有害的和意料以外的反應。它已成為全球公共衛(wèi)生問題，正嚴重地危害著人類的健康，是用藥安全的大敵。正確認識藥品不良反應，是指導日常合理選擇藥品，保障用藥安全的前提。主要不良反應包括副作用、毒性反應、后遺反應、變態(tài)反應、繼發(fā)反應、特異質(zhì)反應、藥物依賴性、致癌作用、致突變、致畸作用等。現(xiàn)簡單介紹幾種主要的不良反應：
　　副作用  一種藥物常具有多種作用，在正常的用法和用藥劑量時出現(xiàn)與用藥目的無關的反應為副作用。一般較輕微，多為可逆性的機能變化，停藥后很快消失。例如阿托品作為術前用藥（麻醉前），目的是抑制腺體分泌，但術后的腸脹氣、尿潴留則成為副作用；注射后心悸、口干也是副作用。
　　毒性反應  是藥物引起機體發(fā)生較嚴重的生理、生化機能異常或結(jié)構(gòu)的病理變化的反應。毒性反應可發(fā)生在人體各組織、器官。毒性反應嚴重程度與藥物劑量有關，劑量越大，毒性反應越強。藥品毒性反應造成的機能障礙和器質(zhì)性病變在停藥后恢復較慢，有的終身不愈。例如氨基糖苷類抗生素對第八對顱神經(jīng)的損害所致的聽力減退或永久性耳聾。
　　變態(tài)反應  是患者對藥物的特殊反應。當藥物或藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物成為抗原，引起人體內(nèi)產(chǎn)生特異性抗體而發(fā)生的反應，可造成組織損傷、功能紊亂。主要表現(xiàn)為用藥后出現(xiàn)皮疹、紅斑、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、血清病綜合征，甚至出現(xiàn)過敏性休克。例如青霉素過敏反應。
　　藥物依賴性  是因反復使用一種藥品引起的人體生理或心理對藥品的依賴狀態(tài)，表現(xiàn)為強迫性需要連續(xù)或定期用藥的反應或行為。因反復用某藥品后機體達到了一種適應的狀態(tài)，停藥后原有癥狀出現(xiàn)并出現(xiàn)戒斷癥狀——不安、痛苦，甚至危及生命，麻醉藥品用于鎮(zhèn)痛時可發(fā)生。
　　繼發(fā)性反應  不是藥品本身的效應，而是間接結(jié)果。例如大量或長期使用廣譜抗菌藥物造成正常菌群失調(diào)而發(fā)生的二重感染（偽膜性腸炎、真菌感染）。
　　特異質(zhì)反應  是個體對某些藥物特有的異常敏感性引起，與藥品的藥理作用無關，但和遺傳有關。
　　根據(jù)藥物不良反應特點，可以分為以下三型：
　　A型——與劑量相關的不良反應，劑量越大，不良反應越嚴重。停藥后可減輕、消失。發(fā)生率高，死亡率低。
　　B型——與劑量不相關型不良反應，難以預測，發(fā)生率低，死亡率高。如青霉素過敏反應。
　　C型——一般是在長期使用某些藥物后出現(xiàn)，潛伏期長，沒有明確的時間關系，難預測。例如致畸、致癌。
　　合理用藥概述
　　所謂“是藥三分毒”，藥物具有治療作用的同時又不可避免地具有不同程度的毒性作用。因此在實際用藥過程中，如何合理選擇藥物，合理用藥，不僅是全體醫(yī)藥工作者的責任，也是我們每個人都應該了解的。
　　合理用藥的概念，從詞義上講，合理是一種以客觀實際和科學知識為基礎、與經(jīng)驗論相對的更高層次的思維過程。用藥的含義十分豐富，可以具體到個人使用藥物防治疾病、維護健康，也可以宏觀到一個國家整體意義上的藥物利用情況。用藥首先必須合法，人類的合法用藥主要為達到廣義的醫(yī)學目的，包括：
　　預防、診斷和治療疾病；調(diào)節(jié)機體生理機能；增強體質(zhì)，增進身體和心理健康；有計劃地繁衍后代。
　　藥物還在非醫(yī)學的領域得到廣泛應用，有些國家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。
　　內(nèi)羅畢國際合理用藥專家研討會曾提出“合理用藥”要求：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。20世紀90年代以來，國際上藥學界同仁已就合理用藥這個概念達成共識，給合理用藥賦予了更科學完整的定義：合理用藥就是以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?。這就是合理用藥。
　　合理用藥觀念的發(fā)展過程
　　合理用藥思想是人類在接受慘痛教訓，認真反思之后，為控制自己創(chuàng)制的“魔鬼”能夠正確反應，體現(xiàn)了人類新的醫(yī)學和藥學觀念。從藥師的角度，對合理用藥的理解和做法經(jīng)歷了三個發(fā)展階段：
　　臨床用藥管理階段  自20世紀60年代起，隨著幾起嚴重的藥物不良反應事件的爆發(fā)，藥師開始認識到，僅僅調(diào)配制備出質(zhì)量合格的藥品，并不能保證發(fā)揮預期的藥物作用，藥師必須將臨床用藥管理作為藥房業(yè)務工作的主流。在臨床用藥管理階段，藥師開始突破單純供應藥品制劑的傳統(tǒng)職能的限制，積極參與到臨床用藥過程之中，關注用藥過程的合理化，而且明確了安全性是首要的。
　　臨床藥學階段  到了20世紀70年代，隨著臨床藥學的興起和發(fā)展，藥師逐漸涉足臨床用藥領域。臨床藥師的主要任務包括參加查房和會診；對一些藥物進行治療藥物監(jiān)測；向醫(yī)護人員和其他藥學人員提供藥物信息咨詢服務；直接對患者進行用藥指導；監(jiān)測和報告藥物不良反應和藥物相互作用；培訓藥房在職人員和實習學生等。由于藥動學理論和技術的成熟，可以采用先進的方法和手段監(jiān)測用藥過程，以實際檢測到的血藥濃度等數(shù)據(jù)作為評價用藥合理與否的指標，進而調(diào)整和控制藥物治療的實施。這一階段，合理用藥由監(jiān)測用藥過程進化到優(yōu)化用藥過程。
　　藥學保健階段  20世紀80年代末萌芽、90年代開始嶄露頭角的“藥學保健”，使藥師的工作模式發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變，由以供應藥品、治療疾病為主的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡哪Ｊ剑瑥娀怂帋熢谂R床醫(yī)療實踐和用藥中的地位和作用。在藥學保健階段，藥師作為直接面對患者和社會用藥者的醫(yī)療保健人員，參與到藥物治療的設計、實施、觀察、調(diào)整和結(jié)果評價之中，因此，合理用藥將不僅是對處方醫(yī)生的要求，也將成為考核藥師工作質(zhì)量的關鍵技術指標。(上)

（責任編輯：秋彤）