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□ 張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

　　定 義
　　大腸濕熱證：濕熱之邪內(nèi)犯大腸，熏灼腸道，傳化失常所表現(xiàn)的下利黏凍膿血便，或黃色水樣糞便，便次增多及濕熱內(nèi)蘊(yùn)的證候。
　　腸虛滑瀉證：大腸陽(yáng)虛陰盛，傳導(dǎo)失利，不能固攝所表現(xiàn)的大便滑脫失禁和陽(yáng)虛陰盛的證候。
　　病 因
　　大腸濕熱證：飲食不潔或嗜食生冷油膩，可致濕熱內(nèi)生，阻滯氣血，腸胃黏澀，氣血熏蒸。如《素問(wèn)·陽(yáng)明篇》所云：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)，則陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！睗駸帷⑹顫裰巴庖u大腸，阻滯氣血，傳化失職，則出現(xiàn)下痢諸癥，故《濟(jì)生方》云：“胃者，脾之腑，為水谷之海，榮衛(wèi)充焉；大腸者，肺之腑，為傳導(dǎo)之官，化物出焉。夫人飲食起居失其宜，運(yùn)動(dòng)勞役過(guò)其度，則脾胃不充，大腸虛弱，而風(fēng)冷暑濕之邪，得以乘間而入，故為痢疾。大凡傷熱則為赤，傷冷則為白。傷風(fēng)則純下清血，傷濕則下如豆羹汁，冷熱交并，則赤白帶下?！?br /> 　　腸虛滑瀉證：久病大病，損傷腎陽(yáng)，或年高陽(yáng)虛，或久瀉久痢，損傷中焦陽(yáng)氣?！白⑿谷站茫拈T(mén)道滑”(《醫(yī)宗必讀》)，而致陽(yáng)虛失固之滑泄，“滑泄者，日夜無(wú)度，腸胃虛寒不禁，脈沉細(xì)是也”(《增補(bǔ)萬(wàn)病回春》)。
　　病 機(jī)
　　大腸濕熱證：由于濕熱蘊(yùn)蒸，影響大腸的傳導(dǎo)功能，清濁不分，混雜而下，并走大腸，則為泄瀉?！胺蛐篂a者，注下之癥也，蓋大腸為傳送之官，脾胃為水谷之海，或?yàn)轱嬍成渌鶄?，或?yàn)槭顫耧L(fēng)寒之所感，脾胃停滯，以致闌門(mén)清濁不分，發(fā)注于下，而為泄瀉也”(《古今醫(yī)鑒》)。若濕熱之邪，熏灼腸道，阻滯氣血，脂絡(luò)損傷，腐敗化為膿血，瘀滯腸道，腑氣不通，氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)失職，則為痢疾，故《醫(yī)碥》云：“痢由濕熱所致，或飲食濕熱之物，或感受暑濕之氣，積于腸胃，則正為邪阻，脾胃之運(yùn)行失常，于是飲食日益停滯，化為敗濁，膠黏腸胃之中，運(yùn)行之機(jī)益以不利，氣郁為火，與所受濕熱之氣混合為邪，攻刺作痛，此痢癥所以腹痛之?！比舸竽c濕熱證，瀉、痢日久，損傷陽(yáng)氣，腸中虛寒，固攝無(wú)權(quán)，每易發(fā)展為腸虛滑瀉證；或中虛臟寒，寒濕久滯腸中不去，陰盛陽(yáng)虛，精微不固，則形成虛寒痢。若濕熱蘊(yùn)積腸中日久，損傷血絡(luò)，則為臟毒便血，“臟毒者，濕與熱合，蘊(yùn)積日久，傷損陰絡(luò)，血滲腸胃，積久乃下，其色黯濁者是?；被映纯嚅⒊瓷n術(shù)”(《醫(yī)碥》)。
　　腸虛滑泄證：腎開(kāi)竅于二陰，腎中內(nèi)寓元陽(yáng)，為一身陽(yáng)氣之根本。大便的排泄，雖是大腸的傳導(dǎo)功能，但與腎的氣化功能有關(guān)，若陽(yáng)氣虛衰，氣化無(wú)權(quán)，封藏失司，不能固攝，則腸虛滑泄，陽(yáng)氣衰憊?！吧w四肢為諸陽(yáng)之本，陽(yáng)虛則身雖溫，手足必冷，臍下必寒，口不渴，利久或渴，不喜飲食，安靜自臥，小便自利，或腸鳴，或腹痛，糞水痰薄，或數(shù)至圊而不去，或血水，或黑血，脈必沉遲細(xì)小者，陰也”(《雜病廣要·臟腑類·滯下冷熱》)。若痢久無(wú)度，中氣下陷，不能托舉固定臟器，則易形成臟器下垂，如脫肛，子宮脫垂等病理轉(zhuǎn)歸。張景岳認(rèn)為，脫肛“有因久瀉久痢，脾腎氣竭而脫者；有因中氣虛寒，不能收攝而脫者；有因勞役吐瀉，傷肝脾而脫者；有因酒濕傷脾，色欲傷腎而脫者”。
　　鑒別要點(diǎn)
　　大腸濕熱證：身熱，腹痛，里急后重，下利赤白黏凍膿血便，或?yàn)a下急迫，糞色黃而臭，肛門(mén)灼熱，口渴，小溲短赤，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)?；虬橐?jiàn)惡寒發(fā)熱或但熱不寒。以下利黏凍膿血便，或黃色水樣糞便，并伴有便次增多及濕熱內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)為臨床特征。
　　腸虛滑瀉證：瀉下無(wú)度，或滑脫不禁，甚則脫肛不收，腹部隱隱作痛，喜溫喜按，四肢不溫，舌淡苔白滑，脈虛弱。以大便滑脫失禁伴陽(yáng)虛陰盛的現(xiàn)象為臨床特征。
　　鑒別分析
　　大腸濕熱證與腸虛滑瀉證均有腹痛、下利泄瀉的癥狀，概由大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)所致，但二者因病機(jī)、病性、病勢(shì)不同，故各具特點(diǎn)。
　　大腸濕熱證：由于濕熱熏蒸氣血，正邪相搏，化為膿血，故下利為赤白黏凍膿血便，古人對(duì)此多有論述：“積熱蘊(yùn)結(jié)，血化為膿，膿血相雜，故成膿血痢”(《圣濟(jì)總錄》)。“其濕熱瘀積，干于血分則赤，干于氣分則白，赤白兼下，氣血俱受邪矣”(《圖書(shū)集成醫(yī)部全錄卷二百五十九·滯下門(mén)一·平治薈萃》)。濕熱結(jié)于腸道，熱勝則機(jī)能亢進(jìn)，故腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲瀉；而濕勝則氣機(jī)阻滯，“氣既郁滯腸中，則欲升不升，欲降不降，忽而下逼，火性迫促，竟若不及更衣，然欲降而不能降，雖就圊卻無(wú)所出，不降而偏欲降，才凈手又要更衣，急迫頻并，最是惱人，是為里急。邪迫肛門(mén)，氣凝血聚，因而重墜，是為后重”(《醫(yī)碥》)。因濕熱內(nèi)積腸中，膠結(jié)蘊(yùn)蒸，壅滯氣機(jī)，故腹痛?！镀街嗡C萃》認(rèn)為“其污濁積而飲出，氣滯而不與之出，所以下迫窘痛，后重里急，至圊而不能便，總頻并亦少，乍止乍起而不安，此皆大腸經(jīng)有所壅遏，窒礙氣液，不得宣通故也”。由大腸濕熱所致的泄瀉，因火性急迫，迫津下注，并挾腸中穢濁之物，故排便次數(shù)增多，瀉下急迫，糞色黃而臭，正如《金匱翼》所云：“熱瀉者，夏月熱氣乍乘太陰，與濕相合，一時(shí)傾瀉如水之注，亦名暴泄?！秲?nèi)經(jīng)》所謂暴注下迫，皆屬于熱是也。其癥腹痛自汗，煩渴面垢，脈洪數(shù)或虛，肛門(mén)熱痛，糞出如湯……”若濕熱下注則肛門(mén)灼熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，不得外解，故小便短赤，舌紅苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。若熱勝于濕，脈見(jiàn)滑數(shù)；濕重于熱，脈見(jiàn)濡數(shù)。若由于夏秋之季感受濕熱、暑濕之邪，外犯肌表，內(nèi)傷腸胃，故外見(jiàn)衛(wèi)陽(yáng)郁滯之象：發(fā)熱惡寒。因熱處濕中，濕遏熱伏，濕熱膠結(jié)，故發(fā)熱多為身熱不揚(yáng)，且表證亦短暫，一俟入里化熱，則但見(jiàn)發(fā)熱而無(wú)惡寒癥狀。
　　腸虛滑瀉證：主要由于陽(yáng)氣虛衰，不能固攝所致。人體陽(yáng)氣有溫煦、推動(dòng)、固攝的功能，并對(duì)臟腑組織有升舉固定的作用，若久瀉久痢，損傷腸間陽(yáng)氣，大腸失于溫煦、固攝的作用，則功能減退、腸道失固、無(wú)力約束致瀉下無(wú)度，或滑脫不禁，甚則脫肛不收，故張景岳云：“蓋虛寒之瀉，本非水有余，實(shí)因火不足，本非水不利，實(shí)因氣不行。”《圣濟(jì)總錄》亦云：“大腸為傳導(dǎo)之官，掌化糟粕，魄門(mén)為之候，若其臟寒氣虛，不能收斂，致化糟粕無(wú)所制約，故遺矢不時(shí)。”陽(yáng)氣虛衰，陰盛寒凝，不能溫養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，故腹部隱隱作痛，喜溫喜按，四肢不溫。舌淡苔白滑，脈虛弱，為陽(yáng)虛寒盛之象?！瓣?yáng)虛者，火衰其本?！星鍧岵环?，而腸鳴滑泄；陽(yáng)痿精寒，而臍腹多痛，皆下焦之陽(yáng)虛也”(《醫(yī)學(xué)集成》)。
　　大腸濕熱證與腸虛滑瀉證，就其臨床癥狀而言，二者雖有下利泄瀉的共癥，但前者濕熱熏蒸腸間，氣血凝滯，損傷血絡(luò)，傾刮脂膜，或清濁不分，混雜而下，并走大腸，則瀉下物膿血相兼，或黃褐色糞便，其味惡臭；后者因久瀉傷陽(yáng)，命門(mén)火衰，腸中虛寒，而致滑脫不禁，封藏固攝失職，則瀉下無(wú)度，瀉下物清冷或黏液，臭味不甚，甚者脫肛不收。二者雖然均有腹痛，但前者因濕熱為有形邪氣，壅實(shí)腑中，腑氣不通，故腹痛劇烈，里急后重；后者乃陽(yáng)衰失養(yǎng)，故腹部隱隱作痛，喜溫喜按。
　　大腸濕熱證和腸虛滑瀉證，尚伴有不同的兼證，前者有濕熱內(nèi)阻的征象：身熱，肛門(mén)灼熱，口渴，小溲短赤，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)，或兼見(jiàn)惡寒發(fā)熱的表證。后者有陽(yáng)虛寒盛的表現(xiàn)：四肢不溫，舌淡苔白，脈虛弱，一般不兼表證。
　　大腸濕熱證和腸虛滑瀉證，就其病機(jī)和病勢(shì)而言，前者病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸腸間，傳導(dǎo)失常，清濁不分，混雜而下，并走大腸，或氣血瘀滯，損傷血絡(luò)，傾刮脂液，腐敗化為膿血，腑氣不通，氣機(jī)不暢，濕熱下注，傷津耗液。若濕熱久留腸間，損傷陰絡(luò)，則臟毒便血；瀉痢日久不愈，損傷陽(yáng)氣，陰寒偏盛，寒濕內(nèi)生，則形成腸虛滑瀉或虛寒痢。后者病機(jī)為陽(yáng)氣不足，氣化無(wú)權(quán)，封藏固攝失職，陽(yáng)虛寒盛，陽(yáng)氣不達(dá)周身。若痢久無(wú)度，中氣下陷，形成臟器下垂諸證：脫肛，子宮下垂。前者病位在脾胃、大小腸；后者病位在腎和大腸。
　　大腸濕熱證和腸虛滑瀉證，就其病史病程而言，前者有飲食不節(jié)和感受濕熱的病史，后者有久瀉久痢的病史。前者起病急驟，病程較短，后者起病緩慢，病程較長(zhǎng)。
　　大腸濕熱證，治療宜清化濕熱。以泄瀉為主，方用葛根芩連湯(《傷寒論》)。《幼幼集成》認(rèn)為：“凡泄瀉腸鳴腹不痛者，是濕，宜燥滲之；腹痛腸鳴瀉水，痛一陣瀉一陣者，是火，宜清利之?！比粢粤〖矠橹?，應(yīng)清熱除濕，行氣和血，方用芍藥湯（《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》)?！暗は唬吼B(yǎng)血?jiǎng)t便自安，調(diào)氣則后重自除。又曰：后重則宜下，如大黃、檳榔之屬；腹痛則宜和，如木香、厚樸之類；身重則除濕，非蒼樸不能除；脈弦則去風(fēng)，非秦艽不能去；脈大當(dāng)清熱，非芩連不能清；膿血稠黏以重藥竭之，非大黃，滑石不能竭”(《醫(yī)林墨繩》)?！峨s病源流犀燭》認(rèn)為：“痢之為病，由于濕熱蘊(yùn)積，膠滯于腸胃中而發(fā)，宜清邪熱，導(dǎo)滯氣，行淤血，而其病即去?！蹦c虛滑瀉證，治療宜溫補(bǔ)陽(yáng)氣，澀腸固脫，方用真人養(yǎng)臟湯(《衛(wèi)生寶鑒》)、補(bǔ)中益氣湯(《脾胃論》)?！秷D書(shū)集成醫(yī)部全錄·卷二進(jìn)五十三·泄瀉門(mén)二·王綸·明醫(yī)雜著》載：“……亦有久泄腸胃虛滑不禁者，宜澀之?！?/span>

（責(zé)任編輯：秋彤）