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□ 本報記者  朱國旺

　　在不久前召開的“臨床路徑應(yīng)用研討會”上，專家表示，臨床路徑已經(jīng)成為我國規(guī)范臨床行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療和用藥安全，控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用的重要措施；在高危藥品管理上，應(yīng)用臨床路徑可以提高安全指數(shù)，保障用藥安全。
　　據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司范晶博士介紹，在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效地控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)中。2001年以后，我國北京、天津、重慶、青島、成都等一些城市的大醫(yī)院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作。特別是隨著醫(yī)療費(fèi)用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。
　　北京軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科主任孫世光表示，人們常說“是藥三分毒”，從醫(yī)院角度說是“用藥三分險”。險是指用藥就有危險，特別是一些毒副作用出現(xiàn)頻率較高、經(jīng)常傷害患者的藥物，即高危藥品。這些藥品的特點是治療量與中毒量非常接近，應(yīng)用途徑專一，配伍要求嚴(yán)格；差錯可能不常見，可一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重，甚至危及生命。但是，又不能因為這些藥物有危險存在，而放棄應(yīng)用。重要的是，如何做到安全用藥，讓它們治病，而不致命。因此需要把這些高危藥品管理好、使用好，使它變?yōu)榘踩帯?br /> 　　高危藥品概念由美國醫(yī)療安全協(xié)會（ISMP）在美國國內(nèi)首先提出：大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯由少數(shù)特定藥物引起，這些若使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為“高危藥品”。孫世光說，ISMP高危藥品概念的提出，引起全球關(guān)注，美國等一些發(fā)達(dá)國家開展了對高危藥品安全管理的研究。國外防范高危藥品潛在風(fēng)險措施包括應(yīng)用計算機(jī)系統(tǒng)，采用條形碼和自動藥物分發(fā)機(jī)，遵守臨床診療指南和操作規(guī)程，使用標(biāo)準(zhǔn)治療方案，臨床藥師參與，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系等。國內(nèi)部分區(qū)域或個別醫(yī)院在某些環(huán)節(jié)上也開展了一些高危藥品的管理工作，制定制度，對高危藥品實行警示標(biāo)識等措施進(jìn)行管理。中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會參照美國ISMP公布的高危藥品目錄，將高危藥品分為A、B、C三個級別。A級(14類）是高危藥品管理的最高級別，是指使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風(fēng)險最高的高危藥品，須重點管理和監(jiān)護(hù)。如腎上腺素、普萘洛爾、胰島素等。B級（14類）：使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴(yán)重傷害，傷害的風(fēng)險等級較A級低。如抗血栓藥、注射用化療藥等。C級（8類）：使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，傷害的風(fēng)險等級較B級低。如口服降糖藥、口服化療藥等。
　　孫世光說，應(yīng)用臨床路徑的目的一是使醫(yī)院的服務(wù)對象(患者及家屬)減少花費(fèi)；二是有效保證高質(zhì)量服務(wù)。臨床路徑是一種科學(xué)的服務(wù)與管理方法，醫(yī)院藥學(xué)是實施臨床路徑不可替代的重要組成部分。他表示，藥物治療是臨床路徑中的核心，在臨床路徑實施過程中的一項重要內(nèi)容就是規(guī)范藥品特別是高危藥品的臨床使用。高危藥品管理與臨床路徑的目標(biāo)一致，都是實現(xiàn)高效率、高品質(zhì)的服務(wù)，減少醫(yī)療費(fèi)用，降低治療風(fēng)險，合理運(yùn)用資源。同時，臨床路徑和高危藥品管理互相促進(jìn)，臨床路徑的建立為高危藥品的使用提高了安全指數(shù)；高危藥品的管理使臨床路徑更加科學(xué)、合理。他用制訂并實施抗凝藥肝素的臨床路徑為例說明，美國Henry Ford醫(yī)院藥劑科評價了深部靜脈血栓患者(DVT)的抗凝血效果，肝素的使用以抗凝血酶時間(aPPT)為判斷指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果肝素的使用劑量過大，aPPT時間就會縮短，從而易引起不良反應(yīng)；但如果肝素的使用劑量過低，會使aPPT時間延遲，達(dá)不到治療效果。于是通過調(diào)整肝素的劑量，達(dá)到了最佳的治療效果。肝素使用的臨床路徑由此更加完善。他說，這是臨床路徑與安全用藥相互促進(jìn)的一個典型例子。
　　范晶博士說，臨床路徑的基本作用是控制醫(yī)療成本，規(guī)范醫(yī)療行為。我們不能要求所有患者都進(jìn)入路徑，目前美國也不到50個臨床路徑。如果沒有醫(yī)療保險、支付方式的跟進(jìn)，醫(yī)生缺乏積極性，臨床路徑的推進(jìn)阻力會很大。但應(yīng)用臨床路徑可以用相對低廉的成本，提供相對優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，對提高醫(yī)療質(zhì)量，控制用藥風(fēng)險具有重要意義。孫世光介紹了他們完成的研究課題，圍繞藥物治療中的一些關(guān)鍵點，在臨床路徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)中進(jìn)行干預(yù)，監(jiān)控高危藥品的使用，包括使用劑量、給藥途徑、聯(lián)合用藥、不良事件等，以加強(qiáng)風(fēng)險防范，提高安全用藥水平。通過問卷調(diào)查、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價、建立高危藥品管理制度、對高危藥品目錄進(jìn)行初步篩選、收集不良反應(yīng)等措施，目前已初步形成了在藥品調(diào)配、發(fā)放和使用等環(huán)節(jié)實行高危藥品管理體系。通過3年多的運(yùn)行，取得了一定成效，獲得了寶貴的實踐經(jīng)驗。對高危藥品實施管理前的2007年和實施管理后的2009年進(jìn)行比較，高危藥品差錯發(fā)生率和高危藥品調(diào)配差錯發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　相關(guān)鏈接
　　臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對某個、某種疾病或某種手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，多個相關(guān)學(xué)科研究制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃，讓患者由住院到出院都依此計劃接受診療，通過一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，提高資源利用效率，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

（責(zé)任編輯：秋彤）