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□ 本報記者  陳  錚

　　不久前，一位醫(yī)藥學(xué)方面的專業(yè)人士得知父親身患的惡性腫瘤已到晚期時，沒有為父親選擇手術(shù)以及放療、化療，只是適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，并把父親送回老家，讓父親安享最后的人生。這件事情引起社會廣泛關(guān)注。人們在思考面對絕癥與死亡究竟該如何抉擇的同時，另一個問題也進(jìn)入了人們的視線，這就是目前惡性腫瘤患者普遍接受著的過度治療。
　　就此問題，部分業(yè)內(nèi)專家和臨床醫(yī)生表達(dá)了各自的觀點。他們普遍認(rèn)為，目前國內(nèi)惡性腫瘤過度治療的現(xiàn)象比較普遍，其原因復(fù)雜，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，醫(yī)務(wù)工作者和患者及家屬都應(yīng)引起重視；只有轉(zhuǎn)變包括醫(yī)生、患者及家屬在內(nèi)的人們面對惡性腫瘤治療的整體思路，才可能使這一現(xiàn)象得到一定程度的改善。
　　過度治療普遍存在
　　所謂“過度治療”，是指醫(yī)生給予患者的治療強度超過病情治療的需要。其結(jié)果是不僅給患者造成不必要的痛苦和身心傷害，無益于病情，也浪費醫(yī)療資源和增加醫(yī)療費用。上海中醫(yī)藥大學(xué)何裕民教授長期關(guān)注國內(nèi)惡性腫瘤過度治療的狀況，他指出，我國惡性腫瘤過度治療的現(xiàn)象在各地、各級醫(yī)療機構(gòu)普遍存在。例如，按照美國腫瘤治療指南，晚期肺癌患者或者手術(shù)后肺癌患者，化療周期一般不應(yīng)超過4～6個?？墒窃谖覈?，長達(dá)10個甚至20個周期化療的現(xiàn)象并不少見。按照美國的這一治療指南，年齡超過60歲，已達(dá)到ⅢA期的肺癌患者，不宜進(jìn)行放射治療。因為這些患者免疫力極弱，如經(jīng)放射治療，很容易出現(xiàn)放射性肺炎，將加速患者死亡。但在我國，對70歲甚至80歲以上的患者進(jìn)行放射治療的也比比皆是。這是極不正常的現(xiàn)象。
　　上海某三甲醫(yī)院腫瘤外科醫(yī)生向記者表示，近年來，他在臨床上感覺惡性腫瘤的過度治療現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為放寬住院及治療標(biāo)準(zhǔn)、擴大手術(shù)范圍、醫(yī)用材料過度浪費及過度醫(yī)療保健等。
　　這位醫(yī)生還指出，近年來抗腫瘤新藥、新設(shè)備和新治療方法的問世在一定程度上給惡性腫瘤患者帶來了福音。然而，為了獲得更大的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)生和醫(yī)院往往傾向于放棄傳統(tǒng)的治療手段而去追求技術(shù)尚不成熟、療效尚不確切、費用較高的新方法、新藥物。即使是經(jīng)典治療方案，不少醫(yī)務(wù)人員亦熱衷于盡可能地使用新藥，擴大適應(yīng)證，延長療程。其中包含的利益驅(qū)動既隱蔽又似乎合情合理——療效明確的藥物不良反應(yīng)也很明確，使用時可能對患者不安全，經(jīng)濟(jì)效益也較低；而療效不明確的藥物不良反應(yīng)多較小或尚不明確，往往具有高額的經(jīng)濟(jì)回報。結(jié)果，沒有相應(yīng)治療效益的過度治療往往占了治療費用的一半以上，有的甚至比有效治療的費用高出數(shù)倍。這種現(xiàn)象在一定范圍內(nèi)廣泛存在，導(dǎo)致惡性腫瘤過度治療在臨床上泛濫。
　　此外，綜合治療過度現(xiàn)象也十分普遍。將手術(shù)、放療、化療、生物治療、中醫(yī)中藥等方法綜合起來治療，一直被認(rèn)為是惡性腫瘤治療的有效方法。但是，綜合各種方法的治療并非對所有患者都適用，相當(dāng)多的患者并不能從中受益。以消化道腫瘤為例，研究表明，胃癌輔助治療的結(jié)局并不令人滿意。前瞻性、隨機性的多藥化療研究結(jié)果顯示，5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素（FAM方案）并無延長生存期的作用；歐美的類似研究亦不能證明輔助性化療對進(jìn)展期胃癌有效。盡管如此，胃癌患者術(shù)后接受長期化療的現(xiàn)象仍隨處可見。雖然結(jié)直腸惡性腫瘤對化療和放療比較敏感，但目前直腸癌全系膜切除術(shù)（TME）患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率只有5%～10%，如果所有患者術(shù)后常規(guī)接受放（化）療，意味著90%～95%的患者在進(jìn)行過度治療。如果將化療有效率最高為50%考慮在內(nèi)，受益者則更是少之又少。廣大患者卻因此承擔(dān)著不必要的風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，大腸癌的化療目前認(rèn)為只有亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶，草酸鉑、伊立替康等方案被證實有治療價值，中藥、基因藥物或細(xì)胞因子等幾乎沒有獨特的單藥療效，但后者的臨床應(yīng)用仍相當(dāng)廣泛。
　　何裕民介紹說，惡性腫瘤過度治療的問題日益引起醫(yī)學(xué)界和社會各界的重視。有人認(rèn)為，對晚期惡性腫瘤患者實行對癥治療、姑息腫瘤病灶存在的治療方式，似乎不太人道，但如果過度治療，對晚期惡性腫瘤患者來說無異于雪上加霜。臨床常常可以見到，惡性腫瘤患者的死亡不是因為腫瘤本身造成的，而是由于過度的、“積極的”殺傷性治療所致。例如，肝癌合并腹水、黃疸患者，如果仍然采用手術(shù)和化療藥物介入治療，結(jié)果可能導(dǎo)致患者肝功能衰竭而死亡。還有肺癌患者肺氣腫、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺葉切除后再化療，結(jié)果患者可能呼吸衰竭更嚴(yán)重；白細(xì)胞過低仍然堅持高強度化療，結(jié)果患者骨髓衰竭，合并感染高熱而死亡等等。
　　醫(yī)患雙方均有責(zé)任
　　北京某三甲醫(yī)院一位普外科醫(yī)生對記者說，目前他所在的醫(yī)院，除產(chǎn)科外，所有科室都在收治腫瘤患者，醫(yī)院的腫瘤治療“一派繁榮景象”。如果患者診斷出患有惡性腫瘤，除少數(shù)因經(jīng)濟(jì)或健康狀況太差無法治療外，絕大多數(shù)一定會積極接受治療。此時醫(yī)生如果出于利益因素、自我保護(hù)因素，或?qū)υ搻盒阅[瘤治療認(rèn)識不夠?qū)I(yè)等原因，給予或建議患者過度接受治療，患者是很難拒絕的；也存在醫(yī)生的建議已足夠?qū)I(yè)，但患者因?qū)盒阅[瘤的恐懼而強烈要求手術(shù)根除、用好藥、用貴藥等，認(rèn)為這才是惟一的出路；醫(yī)生通常也會尊重患者的意見，在知情同意的條件下給予過度治療。可以認(rèn)為，惡性腫瘤過度治療不僅是醫(yī)生和醫(yī)院的問題，患者以及患者家屬也難辭其咎。
　　據(jù)了解，醫(yī)生和醫(yī)院方面對惡性腫瘤采取過度治療的態(tài)度，首先是出于自我保護(hù)。隨著信息資源的不斷擴大，患者從各方面獲得的醫(yī)療信息也越來越多，使得沒有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的他們對臨床醫(yī)療處于一種一知半解的狀態(tài)中，加上法律意識增強，媒體的負(fù)面報道也在不斷充斥耳目，很多患者在就醫(yī)一開始就充滿了警惕與疑問，醫(yī)患關(guān)系非常緊張，醫(yī)生稍有不慎就會被患者質(zhì)疑，此時醫(yī)生多采用大量的檢查、化驗以確保診斷準(zhǔn)確無誤、“寧左勿右”的治療以避免患者及家屬誤解醫(yī)生不負(fù)責(zé)任、不給予積極治療而產(chǎn)生糾紛；其次是部分臨床醫(yī)生對腫瘤的認(rèn)識不足，對癌前病變、交界性腫瘤、低度惡性腫瘤和高度惡性腫瘤存在認(rèn)識上的混淆，在制定治療方案時，往往過于注重對惡性腫瘤的徹底殺傷或根治，從而導(dǎo)致手術(shù)范圍擴大化，放、化療療程過長，劑量過大；另外還存在少數(shù)醫(yī)生醫(yī)德低下，無視患者的痛苦，為追求經(jīng)濟(jì)效益而不斷推薦昂貴的檢查及治療方法；或為了自己的科學(xué)研究、課題項目誘導(dǎo)患者采用尚未成熟的治療方式。
　　這位醫(yī)生說，患者及家屬對惡性腫瘤過度治療不但不會拒絕，還可能會支持這一行為。在人們的傳統(tǒng)觀念中，罹患惡性腫瘤意味著死亡。出于對死亡的恐懼，患者通常在絕望之余會不惜一切代價去治療，四處求醫(yī)問藥，只要有一線希望就積極配合，認(rèn)為只有“根治”方能萬無一失；認(rèn)為放療、化療多多益善，只有好藥、貴藥、進(jìn)口藥才能有效，即使最后仍無回天之力，也盡了力，對得起自己了。這種觀點在患者家屬中也非常突出，一方面是因為擔(dān)心患者埋怨，另外也是害怕社會輿論譴責(zé)的結(jié)果。
　　轉(zhuǎn)變觀念與堅持循證是改變現(xiàn)狀關(guān)鍵
　　何裕民認(rèn)為，惡性腫瘤治療要做到“以人為本”，要以最大限度延長患者生命、提高生存質(zhì)量為終極目的。對晚期惡性腫瘤患者應(yīng)該針對病情，采取不同的對癥治療方法，以改善癥狀，減輕痛苦，讓患者與癌“和平共處”，從而達(dá)到延長壽命，提高生存質(zhì)量的目的。對待惡性腫瘤患者，目前治療手段主要是手術(shù)、放療和化療，被稱為治療惡性腫瘤的“三板斧”，但卻不一定適合所有、尤其是晚期惡性腫瘤患者。讓惡性腫瘤患者與癌“和平共處”，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤觀念的一種根本轉(zhuǎn)變，它以提高臨床獲益率為根本目的。通俗地講，就是當(dāng)惡性腫瘤處于穩(wěn)定期，即人體內(nèi)的腫瘤停止生長或生長非常緩慢時，患者就可以和癌“和平共處”，放棄原本打“殲滅戰(zhàn)”的戰(zhàn)術(shù)，和腫瘤打一場以提高自身免疫力為主的“拉鋸戰(zhàn)”。
　　同時，正確評價惡性腫瘤治療的效果及患者的生存質(zhì)量需要循證醫(yī)學(xué)做出系統(tǒng)的評估。何裕民表示，只有以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，制訂完善、系統(tǒng)的診療方案才能盡可能地以最小的醫(yī)療成本獲得最大的治療效果；才能有效避免過度治療，使患者受益。目前，許多醫(yī)生多憑借腫瘤治療常規(guī)和個人經(jīng)驗來制定治療決策。由于每位患者存在個體差異，使醫(yī)生的決策準(zhǔn)確性不高，針對性也不強，難以做到科學(xué)合理。這就需要臨床醫(yī)生不能全憑主觀經(jīng)驗作決定，也不能輕易地全盤接受文獻(xiàn)資料，而是要在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上通過實踐反復(fù)驗證、調(diào)整治療策略，通過醫(yī)生-證據(jù)-患者-結(jié)果評估-醫(yī)生，這個連續(xù)的、反復(fù)循環(huán)的決策過程，制訂個體化的治療方案，將醫(yī)生經(jīng)驗與病情實際進(jìn)行統(tǒng)一，權(quán)衡治療的性效比及經(jīng)濟(jì)性，對患者的社會經(jīng)濟(jì)及心理狀態(tài)做出綜合評價。只有這樣才能達(dá)到最佳效益，改善患者生命質(zhì)量。

（責(zé)任編輯：秋彤）