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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科教授 吳立群

    醫(yī)學(xué)院德高望重的周教授兩月前由于疲勞出現(xiàn)心悸，檢查后發(fā)現(xiàn)有陣發(fā)性房顫，經(jīng)抗心律失常藥物治療后明顯好轉(zhuǎn)?？芍芙淌诎l(fā)現(xiàn)藥物一旦停用，癥狀立即出現(xiàn)。就醫(yī)時(shí)有些醫(yī)生建議他做射頻消融手術(shù)治療，而另一些醫(yī)生建議他終身藥物治療。面對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和藥物治療不可預(yù)知的后果，周教授陷入了兩難的抉擇。

　　抗心律失常治療的基石

　　抗心律失常藥物使用方便，價(jià)格低廉，有一定的療效。近年來，針對(duì)各種心律失常的介入治療蓬勃興起。但就我國(guó)而言，每年能采用介入手段根治的心律失?；颊呖倲?shù)大約在數(shù)萬人，而實(shí)際患病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過此數(shù)。大多數(shù)患者仍然需要用一種或數(shù)種藥物進(jìn)行治療。因此，藥物實(shí)際上還是大多數(shù)心律失?；颊叩囊痪€治療方法。此外，抗心律失常藥物可以用于第一次心律失常發(fā)作的終止及控制。介入治療的前后使用藥物，可以明顯提高介入治療的療效。
　　心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一，估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有患病人數(shù)達(dá)1000萬。根據(jù)2006年5月歐洲房顫會(huì)議估計(jì)，到2050年，在房顫病人中，≥75歲者將占2/3。對(duì)這類患者，導(dǎo)管消融治療的并發(fā)癥和死亡率相對(duì)較高，而成功率較低。2006年美國(guó)房顫指南和2007年歐美心律失常學(xué)會(huì)導(dǎo)管消融與外科手術(shù)治療房顫指南，都明確提到對(duì)有癥狀的房顫，無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性或永久性，首選的治療策略是抗血栓治療加上藥物控制心室率。對(duì)有癥狀的房顫，至少使用一個(gè)Ⅰ類或Ⅲ類抗心律藥物治療無效，或不能耐受藥物治療者，可選擇導(dǎo)管消融治療。由此可見，對(duì)于絕大多數(shù)的心律失常疾病，目前藥物治療仍然是基本或首選的治療方式。

　　每枚硬幣都有另一面

　　1914年人們?cè)趹?yīng)用奎寧治療瘧疾的過程中，意外地治愈了患者的房顫。隨之其有效成分奎尼丁于1918年面世，被正式用于房顫的復(fù)律?？梢哉f，人類認(rèn)識(shí)心律失常藥物已有百余年的歷史。使用的初期，人們對(duì)于這類藥物的前景充滿了希望，直到美國(guó)大規(guī)模研究結(jié)果面世后，人們才發(fā)現(xiàn)原來每枚硬幣都有另一面：I類抗心律失常藥物雖然可以抑制心肌梗死后室性心律失常，但卻增加了心律失常性死亡率和總死亡率。心律失常藥物的促心律失常作用逐漸為人們所關(guān)注。
　　目前，大多數(shù)抗心律失常藥物可按Vaughn Williams分類法歸類，這些藥物通過直接或間接作用于心肌細(xì)胞離子通道或受體而發(fā)揮抗心律失常作用。既往評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效在很大程度上是看其是否具有改善癥狀、減少或消除心律失常的發(fā)生，而很少科學(xué)地用改善預(yù)后、降低死亡率的標(biāo)準(zhǔn)去衡量。然而近些年的研究結(jié)果提示，除Ⅱ類（β-受體阻滯劑）抗心律失常藥物外，其他抗心律失常藥物尚無足夠證據(jù)證明其有改善預(yù)后、降低死亡率的作用。

　　避免心律失常的不安全因素

　　所謂安全地應(yīng)用抗心律失常藥物，就是要盡量避免心律失常的不安全因素，包括惡性室性心律失常、左室功能不全、傳導(dǎo)阻滯（尤其是室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）、心肌缺血、原有復(fù)極延長(zhǎng)、增加藥物劑量過快、藥物的相互作用。
　　在針對(duì)病因治療的基礎(chǔ)上，對(duì)于危及生命的心律失常，藥物選擇主要考慮有效性，為改善癥狀用藥則主要考慮藥物安全性。用藥原則：1.在抗心律失常治療中盡量應(yīng)用單一藥物。如果單一藥物有效，應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥。2.避免同時(shí)應(yīng)用同一類藥物或副作用相似的藥物。3.聯(lián)合用藥時(shí)酌情減少各藥的劑量。
　　綜上所述，周教授應(yīng)當(dāng)?shù)结t(yī)院進(jìn)行全面的心臟評(píng)估后再?zèng)Q定是否手術(shù)。藥物治療必須同時(shí)進(jìn)行。