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□ 本報(bào)記者  吳若琪

　　每一項(xiàng)治療、每一種用藥都有一定的目的，或抗感染，或止痛，或遏制病情的發(fā)展，那么如何設(shè)定系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）治療的最終目標(biāo)呢？該如何判斷現(xiàn)有的治療是否達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)呢？SLE治療有何新進(jìn)展和新研究？在近日舉行的“2012國家風(fēng)濕病信息論壇暨第二屆CSTAR論壇”上，與會專家提出：首先必須清楚的是，SLE治療的目標(biāo)不僅是為了緩解患者的臨床癥狀，更是為了延長他們的生命。
　　狼瘡性腎炎：尋找理想治療方案
　　狼瘡性腎炎(LN)是SLE累及腎臟所引起的一種免疫復(fù)合物性腎炎，是SLE主要的合并癥和主要的死亡原因。由于LN直接影響患者的生存，其治療不僅受到風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的重視，也為腎臟內(nèi)科醫(yī)生所關(guān)注。在介紹我國目前LN的治療現(xiàn)狀時(shí)，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科余學(xué)清教授說，目前，LN的治療原則是，先給予患者中到大劑量的激素和細(xì)胞毒類藥物，進(jìn)行誘導(dǎo)期治療（3~12個(gè)月）；獲得治療效果（即應(yīng)答）后，還需要較長時(shí)間（5~10年）的維持期治療。
　　那么，LN的治療目標(biāo)是什么呢？北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科趙巖教授說：“目前LN的治療目標(biāo)已經(jīng)很明確了，就是達(dá)到完全應(yīng)答或部分應(yīng)答。2012歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）指南提出，治療6~12個(gè)月后患者應(yīng)有部分應(yīng)答。如果治療3個(gè)月的時(shí)候看不到部分緩解的表現(xiàn)，即使有的患者腎臟完全應(yīng)答可能需要兩年時(shí)間，也應(yīng)該及時(shí)調(diào)換治療方案?！?br /> 　　臨床定義“治療應(yīng)答”，包括從直接的臨床反應(yīng)（尿蛋白減少50%以及腎功能保持穩(wěn)定）到臨床完全緩解（CR）狀態(tài)（腎功能正常，無蛋白尿，且尿檢驗(yàn)正常）的范圍。余學(xué)清指出，近期的臨床對照試驗(yàn)顯示，僅有5%~20%的LN患者在治療6個(gè)月后達(dá)到了嚴(yán)格意義上的CR。研究還顯示，那些獲得緩解且停止治療后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，比出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者接受免疫抑制治療的時(shí)間要長，一般為5年。因此，LN治療維持時(shí)間需要5年甚至更長的時(shí)間。
　　對于LN的理想治療方案，余學(xué)清指出，應(yīng)能同時(shí)做到個(gè)體化治療和靶向治療，減少藥物毒副作用，預(yù)防和減少感染及心血管疾?。–VD）等并發(fā)癥的發(fā)生。他舉例說，一名Ⅳ型的LN患者，采用大劑量霉酚酸酯（MMF）治療方案后出現(xiàn)了肺部感染并發(fā)癥，只好中途停藥進(jìn)行抗感染治療。之后經(jīng)過調(diào)整，將MMF的劑量控制在2克/天，不再增加，結(jié)果患者預(yù)后良好。雖然患者尿蛋白一直沒有達(dá)到0.15以下的標(biāo)準(zhǔn)，但也沒有再發(fā)生感染。值得重視的是，LN治療的目的首先應(yīng)該是延長患者的生命，而不是僅僅只盯著患者的蛋白尿，不能一味地追求所謂的“徹底治好”。
　　余學(xué)清還提出，LN的治療目前還面臨很多需要解決的問題，如糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物的使用使患者的生存率得到了顯著改善，但是藥物相關(guān)毒性仍是主要問題；不是所有的LN患者都能夠獲得滿意的療效，不同病理類型的LN患者完全緩解率差別還很大，治療應(yīng)答率還有待提高。此外，LN治療10年的臨床結(jié)局是：80%的患者有效，35%的患者會復(fù)發(fā)，仍有5%~20%的患者會發(fā)展為終末期腎?。‥SRD）。LN進(jìn)行性發(fā)展機(jī)制和防治措施是什么？LN預(yù)后和治療效果早期預(yù)警指標(biāo)又是什么？這些都是未來應(yīng)重視的問題。
　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療：老藥新藥都有用處
　　既然LN已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)目標(biāo)治療，那么SLE的整體治療目標(biāo)是什么？趙巖提出，首先應(yīng)該明確該如何對狼瘡疾病活動情況進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。目前已有的SLE全身評價(jià)體系還不夠完善，現(xiàn)在一些新的研究避開了某一個(gè)具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而是綜合多個(gè)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用“SLE治療反應(yīng)指數(shù)”（SRI）來進(jìn)行評價(jià)，這種評價(jià)方法效果也有待驗(yàn)證。因此，SLE全身治療的目標(biāo)到底是什么，仍然需要臨床進(jìn)一步研究。
　　在談到SLE治療藥物的現(xiàn)狀和最新進(jìn)展時(shí)，趙巖介紹說，目前臨床仍然離不開基于小樣本觀察和開放式研究的標(biāo)準(zhǔn)治療（SOC）。在2011年之前，美國FDA批準(zhǔn)用于SLE治療的藥物只有3種——阿司匹林、羥基氯喹/氯喹（HCQ/CQ）和糖皮質(zhì)激素，這3種藥物全部是50年之前上市的老藥。而其他用來治療SLE的大多數(shù)藥物，如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、甲基強(qiáng)的松龍（MP）、環(huán)磷酰胺（CTX）、霉酚酸酯（MMF）、氨甲喋呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）等都屬于適應(yīng)證外使用。直到去年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了一個(gè)新的SLE治療藥物，即生物制劑貝利木單抗（Belimumab）。需要注意的是，貝利木單抗總體療效偏弱，仍然需要加用標(biāo)準(zhǔn)治療；另外，該藥使用52周時(shí)有效，76周效果不明顯。
　　趙巖特別強(qiáng)調(diào)，應(yīng)充分認(rèn)識到羥基氯喹這個(gè)上市已幾十年的老藥在SLE治療中的重要地位。近期一項(xiàng)研究明確指出，羥基氯喹可以降低SLE患者疾病活動度，減少血栓形成，降低血糖，改善骨密度，減少復(fù)發(fā)，延長患者的生存時(shí)間，降低死亡率等。基于療效和安全性，大部分SLE患者不論其輕重，羥基氯喹都應(yīng)該作為全程用藥，并可以用于妊娠期。另外，對于成人和兒童狼瘡腎炎的治療，2012歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）和ERA-EDTA聯(lián)合推薦均應(yīng)使用羥基氯喹治療，作為基礎(chǔ)用藥。
　　SLE是一個(gè)系統(tǒng)性疾病，除了腎臟，它的治療也應(yīng)當(dāng)關(guān)注其他多個(gè)系統(tǒng)和器官。余學(xué)清指出，合理的LN治療方案還應(yīng)做到把血壓控制在最佳水平（舒張壓小于或等于80毫米汞柱）；通過使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和/或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），以最大限度地降低蛋白尿；對血脂異常進(jìn)行治療（目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇小于115毫克/分升）；腎病綜合征患者的抗磷脂抗體水平無論如何都要考慮抗凝治療；通過補(bǔ)充鈣鹽和維生素D3預(yù)防誘發(fā)骨質(zhì)疏松。另外，由于依從性差是LN治療失敗最常見的原因，因此對患者進(jìn)行密切隨訪，提高患者治療的依從性也顯得至關(guān)重要。
　　在談到SLE治療的未來發(fā)展趨勢時(shí)，趙巖指出，未來狼瘡治療將進(jìn)入靶向治療和少用甚至不用激素的時(shí)代。而無激素時(shí)代的到來，一方面要借助新藥的不斷研發(fā)，另一方面則要依賴疾病的早期診斷。
　　除此之外，趙巖指出，SLE臨床需要解答的問題還很多，如SLE發(fā)病率性別和種族差異的具體原因是什么？為什么幾乎所有的治療方案都是60%有效，40%無效？對于那些治療無效的患者是否還需要繼續(xù)治療以及如何治療？LN高危人群如何預(yù)測和提前干預(yù)？怎樣聯(lián)合用藥更合理？多靶點(diǎn)藥物治療的利弊是什么？LN患者長期治療的必要性與可行性又如何……

（責(zé)任編輯：秋彤）