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    編者的話
    女性健康關(guān)系著一個(gè)民族的未來(lái)，而乳腺癌、宮頸癌作為全球女性惡性腫瘤第一、二大殺手，嚴(yán)重影響著廣大女性健康。最新數(shù)據(jù)顯示，2018年全國(guó)女性乳腺癌新發(fā)病例占女性惡性腫瘤發(fā)病的17.10%，居女性惡性腫瘤發(fā)病第1位，每年發(fā)病約為30.4萬(wàn)。2015年，中國(guó)宮頸癌新發(fā)病例上漲至10.643萬(wàn)，死亡病例上漲至47.7萬(wàn)，我國(guó)每年約有宮頸癌新發(fā)病例13萬(wàn)。
    北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任魏麗惠教授指出，通過(guò)“兩癌”篩查早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，對(duì)于乳腺癌、宮頸癌的防治和提高5年生存率有極高價(jià)值，目前我國(guó)乳腺癌患者 5 年生存率已達(dá) 83.2 %。2009年新一輪深化醫(yī)改以后，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和全國(guó)婦聯(lián)共同實(shí)施了農(nóng)村婦女“兩癌”檢查，對(duì)農(nóng)村地區(qū)35～64歲的適齡婦女進(jìn)行“兩癌”檢查。十年來(lái)，宮頸癌的檢查近1億人次，乳腺癌的檢查超過(guò)了3千萬(wàn)人次，檢出宮頸癌及癌前病變17.7萬(wàn)例，乳腺癌和癌前病變1.6萬(wàn)例，成效顯著。
    我國(guó)在《婦女發(fā)展綱要》（2011～2020）中曾提出，要將女性乳腺癌、宮頸癌篩查率提升至80%，“健康中國(guó)行動(dòng)”明確提出，到2022年“兩癌”檢查覆蓋80%的縣，2030年覆蓋到90%。但由于各種現(xiàn)實(shí)情況制約，不篩查“兩癌”的還大有人在，我國(guó)宮頸癌篩查覆蓋率還不到40%。魏麗惠教授提醒：“一個(gè)女性一生查一次可以預(yù)防50%的宮頸癌，防癌意識(shí)很重要?！蓖瑫r(shí)，各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院、婦聯(lián)還有社會(huì)組織應(yīng)多方合作，搭建一個(gè)多元立體的“兩癌”綜合防治體系，并引入一些醫(yī)學(xué)人工智能技術(shù)提升腫瘤篩查準(zhǔn)確性，進(jìn)一步擴(kuò)大“兩癌”檢查覆蓋面。
    在醫(yī)學(xué)科技高速發(fā)展的這個(gè)時(shí)代，未來(lái)將會(huì)有越來(lái)越多的乳腺癌、宮頸癌篩查與治療新模式為臨床所應(yīng)用，今年WHO還倡導(dǎo)在2030年將在世界范圍內(nèi)消除宮頸癌，相信通過(guò) “兩癌”的早期規(guī)范化篩查和診治，乳腺癌、宮頸癌這兩大“女性健康殺手”最終會(huì)遠(yuǎn)離我們。
    我國(guó)乳腺癌患者5年生存率已達(dá)83.2%

    早期篩查+新技術(shù)，女性戰(zhàn)勝“乳癌殺手”不是夢(mèng)
    中國(guó)婦女報(bào)·中國(guó)婦女網(wǎng)記者 彭蕓
    2019 年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌年會(huì)數(shù)據(jù)顯示，目前，我國(guó)乳腺癌患者5年生存率已達(dá)83.2%，在過(guò)去10年間提高了7.3%，患者生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)。而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，乳腺癌目前已成為臨床上治療方法最多、療效最好的實(shí)體腫瘤之一，研究數(shù)據(jù)表明，1989~2015年間女性乳腺癌死亡率降低了39%。
    解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心江澤飛教授指出，乳腺癌診療在我國(guó)經(jīng)過(guò)了40多年變遷，近年來(lái)整體治療水平不斷提升，尤其是在大城市?？漆t(yī)院的治療，已基本接近于西方最發(fā)達(dá)、最先進(jìn)的醫(yī)療水平。關(guān)于乳腺癌治療，第一是早期診斷越來(lái)越多；第二是手術(shù)和放射治療也越來(lái)越標(biāo)準(zhǔn)；第三是藥物治療多樣化，包括化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療，還有免疫治療，且療效越來(lái)越好，讓更多病人從治療中獲益。
    乳腺癌早篩早診早治，可提高5年生存率
    2018年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)調(diào)查的最新數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌在全球女性癌癥中發(fā)病率為24.2%。國(guó)家癌癥中心2019年1月發(fā)布最新的全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全國(guó)女性乳腺癌新發(fā)病例占女性惡性腫瘤發(fā)病的17.10%，居女性惡性腫瘤發(fā)病第1位，每年發(fā)病約為30.4萬(wàn)。
    對(duì)于乳腺癌，0期跟I期患者，與四期患者截然不同，5年生存率非常高。所以在乳腺癌防控中，一個(gè)重要策略就是篩查。通過(guò)篩查早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，對(duì)于提升乳腺癌5年生存率有極高價(jià)值。通過(guò)早期篩查，提高早診率，從而提高治愈率，最終能降低死亡率。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家及日本、韓國(guó)，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)的I期乳腺癌占40%～50%，而在我國(guó)只有不足20%，這是導(dǎo)致我國(guó)乳腺癌患者長(zhǎng)期生存率不高的最主要原因。
    據(jù)了解，目前中國(guó)乳腺癌的早期篩查，在技術(shù)上已與國(guó)際水平相當(dāng)，但大眾的早期篩查意識(shí)還較低，還需要科普宣傳和社會(huì)各界的合力推動(dòng)。
    自上世紀(jì)70年代起，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已開始在全球進(jìn)行乳腺癌篩查工作，他們的主要篩查手段以鉬靶為主，也就是通過(guò)X線來(lái)篩查，并制定了相對(duì)完善的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
    中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科副主任、乳腺癌指南專家委員會(huì)秘書長(zhǎng)馬飛表示，中國(guó)女性乳腺相對(duì)致密，體積相對(duì)小。X線對(duì)于西方乳腺疏松人群來(lái)說(shuō)效果很好，敏感度能達(dá)到98%，但由于乳腺相對(duì)致密，中國(guó)女性對(duì)于X線的敏感度只有48%。
    此外，中國(guó)乳腺癌患者的發(fā)病年齡一般比歐美國(guó)家早，中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病高峰處于45~55歲區(qū)間，越年輕的患者，乳腺致密程度就越高，若僅僅依靠鉬靶篩查，可能會(huì)有漏診風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于中國(guó)女性，超聲檢查在敏感性上可能會(huì)優(yōu)于X線，在X線檢查的同時(shí)，也不能忽視超聲篩查手段。
    同時(shí)，對(duì)于中國(guó)女性而言，在篩查尚未完全普及的情況下，自檢仍然是一個(gè)早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的重要手段，同時(shí)也能喚醒廣大女性對(duì)于自我健康的關(guān)愛。
    互聯(lián)網(wǎng)與人工智能在乳腺癌篩查領(lǐng)域?qū)⒋笥凶鳛?br />     近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)和人工智能將在篩查領(lǐng)域占據(jù)越來(lái)越重要的地位。研究結(jié)果顯示，人工智能程序在區(qū)分癌癥和非癌癥病例方面的表現(xiàn)略遜于人類醫(yī)生，但在區(qū)分乳腺異型性與原位導(dǎo)管癌方面的表現(xiàn)則要優(yōu)于人類醫(yī)生。在相關(guān)類型病變的診斷上，AI系統(tǒng)的靈敏度介于0.88~0.89之間，而人類醫(yī)生的平均靈敏度僅有0.70。靈敏度越高，表明診斷和分類正確的可能性越大。
    借助于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能技術(shù)等高科技手段，專家可應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)遠(yuǎn)程讀圖，在診斷端共享優(yōu)質(zhì)的專家讀圖資源，提升篩查質(zhì)量與診斷效能。此外，還可以利用人工智能預(yù)讀輔助診斷，通過(guò)大數(shù)據(jù)提取更有用的信息，提供自動(dòng)化、精確和及時(shí)的洞見，降低漏診、誤診，尤其是當(dāng)醫(yī)生工作量很大的時(shí)候。
    保乳重建將成為未來(lái)乳腺癌治療新方向
    長(zhǎng)期以來(lái)，是否保乳一直是乳腺癌患者的兩難選擇。北京大學(xué)人民醫(yī)院整形外科主任穆籣表示，對(duì)于女性患者來(lái)說(shuō)，切除乳房會(huì)對(duì)身心造成巨大創(chuàng)傷，保乳治療又擔(dān)心癌細(xì)胞清除得不夠徹底，影響生存。
    中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)早期乳腺癌外科診療現(xiàn)況》顯示，保乳手術(shù)僅占所有乳腺癌手術(shù)的22%。這意味著，近8成中國(guó)乳腺癌患者被切除了乳房。
    我國(guó)乳腺癌患者保乳率低，一方面是由于放療中心和放療設(shè)備不足；另一方面，則與中國(guó)女性乳房體積偏小，多屬于致密型乳腺有關(guān)；還有一個(gè)重要原因是，我國(guó)大部分乳腺癌患者一發(fā)現(xiàn)就已是中晚期。
    近年來(lái)，新輔助治療增加了乳腺癌患者的保乳機(jī)會(huì)，為乳腺癌患者們帶來(lái)了福音。術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療，醫(yī)學(xué)界稱之為輔助治療，而術(shù)前的藥物治療在乳腺癌治療過(guò)程中又稱之為新輔助治療，包括新輔助化療和新輔助內(nèi)分泌治療。
    新輔助治療的優(yōu)勢(shì)在于，在手術(shù)前給進(jìn)展期患者進(jìn)行化療，讓腫瘤縮小，這樣就讓不能保乳患者獲得了保乳機(jī)會(huì)。通過(guò)新輔助治療，讓腫瘤縮小，不僅降低了手術(shù)的難度，本來(lái)需要全切的乳腺癌手術(shù)，也可以變成保乳手術(shù)，從而提高手術(shù)效果和患者生活質(zhì)量。
    20世紀(jì)80年代，研究發(fā)現(xiàn)，與全切乳房相比，保乳治療并不會(huì)影響患者的復(fù)發(fā)生存率和總生存率。還有數(shù)據(jù)顯示，做保乳手術(shù)的患者與全部切除乳房的患者相比，20年、30年的長(zhǎng)期生存率是沒(méi)有任何差別的。國(guó)外甚至有數(shù)據(jù)顯示，部分早期保乳手術(shù)患者生存率更高，其中部分原因在于保乳手術(shù)患者通常心理狀態(tài)更積極向上，這種心態(tài)更有助于治療。專家指出，在符合保乳條件的前提下，加之術(shù)后規(guī)范的輔助治療，選擇保乳對(duì)能否長(zhǎng)期生存是沒(méi)有任何影響的。
    穆籣表示，未來(lái)有望實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)與重建一體化，患者在切除乳腺后就可進(jìn)行乳房重建再造，有些甚至可以同臺(tái)手術(shù)完成。患者僅需一次入院手術(shù)，手術(shù)由外科與整形醫(yī)生團(tuán)隊(duì)溝通、配合，切除腫瘤的同時(shí)，考慮整形的美觀需求。該模式稱之為MDT模式，即多學(xué)科診療，由腫瘤、化療放療、普外整形、心理等團(tuán)隊(duì)，為患者提供一站式醫(yī)療服務(wù)。
    相信在醫(yī)學(xué)科技高速發(fā)展的時(shí)代，會(huì)有越來(lái)越多的乳腺癌篩查與治療新模式為臨床所應(yīng)用，為廣大女性帶來(lái)更多健康和福祉。

    預(yù)防宮頸癌，定期篩查必不可少
    北京航空總醫(yī)院婦科副主任醫(yī)師 石杏先
    目前已知，宮頸癌是感染性疾病，99%的宮頸癌是由高危型HPV長(zhǎng)期持續(xù)感染引起的，因此宮頸癌的防治，定期篩查是必不可少的。
    女性一生感染幾率為80%～90%，從HPV持續(xù)感染到宮頸癌一般需20年
    HPV（人乳頭狀瘤病毒）是人類常見病毒之一，主要通過(guò)性行為傳播。99.7%的宮頸癌中檢測(cè)出HPV。70%～90%的 HPV 感染無(wú)癥狀，在1-2年內(nèi)可自行轉(zhuǎn)陰，僅有5%～10%的HPV感染會(huì)持續(xù)，從HPV持續(xù)感染進(jìn)展為浸潤(rùn)性宮頸癌通常需要20多年，免疫力低下者進(jìn)展時(shí)間較短，僅需5年。
    HPV根據(jù)致癌性不同可分為高危型和低危型。高危型HPV的持續(xù)感染可引起宮頸癌，世界衛(wèi)生組織（WHO）/國(guó)際癌癥研究署定義的HR-HPV共14種，分別是12種確認(rèn)高危型HPV（16,18,31,33,35,39,45, 51,52,56,58,59型）和2種疑似高危型（68 和73型）；其中最常見的是16型和18型，全球范圍內(nèi)超過(guò)70%的宮頸癌病例都與其相關(guān)。低危型主要引起皮膚疣、生殖器濕疣或低級(jí)別上皮內(nèi)損傷。
    在我國(guó)，引起宮頸癌的HPV主要是16型和18型，約84.5%的宮頸癌與其相關(guān)。通常早期宮頸癌或癌前病變沒(méi)有癥狀，這就是為什么要定期進(jìn)行婦科檢查或?qū)m頸篩查。
    HPV主要通過(guò)性行為傳播，有正常性行為的女性一生中感染至少一種型別HPV概率達(dá)80%～90%。HPV感染率在初次性行為后迅速上升，HPV累積感染率也會(huì)逐年增加。大部分HPV感染能自動(dòng)清除，不會(huì)引起任何癥狀和疾病。但高危型HPV的持續(xù)性感染可能會(huì)引起癌前病變，這些病變?nèi)绻恢委熅涂赡軙?huì)進(jìn)展為宮頸癌。在我國(guó)城市女性中，高危型HPV感染的第一個(gè)高峰年齡是15~24歲，第二個(gè)感染高峰年齡是 40～44歲。
    所以，只要我們做好宮頸癌的定期篩查，就會(huì)有足夠時(shí)間及早發(fā)現(xiàn)并治療宮頸癌的癌前病變，就能有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。
    宮頸癌篩查從21歲及有性生活3年后開始，65歲以上陰性者無(wú)需再做
    目前我國(guó)宮頸癌篩查率普遍較低，其中農(nóng)村地區(qū)篩查率為16.9%，城市地區(qū)篩查率為29.1%，即便是篩查情況較好的東部城市群也僅有31.3%，篩查之路任重而道遠(yuǎn)。那么什么是宮頸癌的規(guī)范化篩查？什么樣的女性需要篩查？宮頸癌的篩查是由女性年齡來(lái)劃分的：
    美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）在2018年發(fā)布的宮頸癌篩查指南規(guī)定：（美國(guó)） 21歲開始宮頸癌篩查，無(wú)論性生活從何時(shí)開始。我國(guó)醫(yī)學(xué)界專家普遍認(rèn)為， 21歲以上有性生活的女性，或有性生活3年后才開始宮頸癌篩查。不建議21歲之前開始篩查，因?yàn)?1歲以下患宮頸癌的危險(xiǎn)極低（HIV感染者除外），可能導(dǎo)致過(guò)度治療。
    參照美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組發(fā)布的指南，我們可以制定自己的具體篩查間隔時(shí)間及方案：
    ● 25歲以上可以做HPV初篩。
    ● 30～65歲有性生活的女性，宮頸癌篩查有3個(gè)選擇：1）細(xì)胞學(xué)（TCT）每3年一次；2）HPV單獨(dú)篩查5年一次；3）每3～5年一次TCT+HPV聯(lián)合篩查；
    ● 65歲以上，此前篩查充分陰性（10年內(nèi)3次），無(wú)需篩查，但既往有CIN2、3或AIS史，常規(guī)篩查至少需20年。
    ● 因子宮肌瘤等良性疾病全子宮切除術(shù)后無(wú)需篩查。
    ● 每年一次的婦科檢查是必要的。

    接種HPV疫苗勿糾結(jié)幾價(jià) 成年女性接種也可獲益
    曉想
    近年來(lái)，我國(guó)宮頸癌發(fā)病率持續(xù)走高，平均每年以8.7%的速度增長(zhǎng)，其中農(nóng)村地區(qū)增長(zhǎng)率為10.3%，城市地區(qū)增長(zhǎng)為5.6%；而死亡率則以8.1%的速度增長(zhǎng)，防治形式不容樂(lè)觀。北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任魏麗惠教授強(qiáng)調(diào)，在宮頸癌防治領(lǐng)域，應(yīng)當(dāng)采取分層性的策略，對(duì)于未感染病毒的青少年人群鼓勵(lì)以接種疫苗為主；而對(duì)于成年人應(yīng)當(dāng)普及宮頸癌篩查的意識(shí)。
    哪些人群需要打HPV疫苗？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科主任康楷介紹，世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦首選9至14歲未發(fā)生性行為的女孩接種HPV疫苗，最好在開始性生活之前完成全部三劑接種。相較于年輕女性，HPV疫苗在青春期前女孩中的免疫反應(yīng)更強(qiáng)，產(chǎn)生的抗體水平更高，疫苗對(duì)個(gè)體的保護(hù)作用更大。
    26歲以上女性還需打HPV疫苗嗎？魏麗惠指出，近年研究發(fā)現(xiàn)，26歲以后接種的女性仍然可以獲得足夠滴度的抗體預(yù)防感染。根據(jù)我國(guó)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，CFDA批準(zhǔn)二價(jià)疫苗的接種人群為9~45歲的女性，四價(jià)疫苗為20～45歲女性，九價(jià)疫苗為16～26歲。
    魏麗惠表示，HPV通過(guò)性行為（包括口交），以及接觸感染的皮膚、黏膜或體液傳播。因此，即使是已婚、有穩(wěn)定單一性伴侶的女性，也建議接種HPV疫苗。45歲或以上女性，也可根據(jù)自身情況選擇是否接種HPV疫苗。
    因?yàn)槌掷m(xù)反復(fù)感染高危性HPV是引起宮頸癌的最主要原因，接種HPV疫苗會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的體液免疫，所產(chǎn)生的抗體可讓接種女性獲得持久可靠保護(hù)，預(yù)防再次感染。因此，魏麗惠建議感染過(guò)HPV的女性也要接種HPV疫苗。
    打疫苗后還需做宮頸癌篩查嗎？康楷提醒，HPV疫苗接種后仍需接受篩查。因?yàn)槟壳暗腍PV 疫苗并不包含所有高危型HPV，且疫苗對(duì)大年齡女性的保護(hù)效力低于小年齡段，只有將宮頸癌篩查和HPV疫苗接種結(jié)合起來(lái)，才能更好預(yù)防宮頸癌。
    哪些人不能接種HPV疫苗？康楷強(qiáng)調(diào)，對(duì)乳膠過(guò)敏的人不能注射二價(jià)HPV疫苗，對(duì)酵母過(guò)敏的人群不能注射四價(jià)和九價(jià)疫苗。既往在注射第一針疫苗后出現(xiàn)了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的人不能再接種HPV疫苗。此外，孕婦或者計(jì)劃懷孕的女性，懷孕期間不適宜接種。注射HPV疫苗前不要有發(fā)熱、感冒等。
    HPV疫苗二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)如何選？康楷解釋，從公共衛(wèi)生學(xué)角度，二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)疫苗在免疫原性，預(yù)防HPV16、18相關(guān)宮頸癌的效力和效果方面無(wú)差別，九價(jià)疫苗并不是二價(jià)和四價(jià)疫苗的升級(jí)版，三種疫苗都可以幫助預(yù)防大多數(shù)的宮頸癌。二價(jià)疫苗針對(duì)HPV16/18，16/18型HPV導(dǎo)致了我國(guó)大陸地區(qū)84.5%的宮頸鱗癌。根據(jù)臨床試驗(yàn)和上市后效果評(píng)估數(shù)據(jù)，二價(jià)疫苗還可對(duì)HPV16/18之外的其他HR-HPV型別有一定程度的交叉保護(hù)作用，尤其是對(duì)HPV31/33/45，而這些亞型的HPV和90%以上的宮頸癌有關(guān)。四價(jià)疫苗除了針對(duì)16/18型HPV，還可預(yù)防6和11 型HPV感染，6,11型HPV不會(huì)導(dǎo)致宮頸癌，但和90%以上的尖銳濕疣有關(guān)。九價(jià)疫苗針對(duì)HPV6,11,16,18,31,33,45,52,58，這些亞型HPV和93%的宮頸癌有關(guān)。
    魏麗惠強(qiáng)調(diào)，宮頸癌疫苗并不是價(jià)越高就代表它的成本效益越好，如何選擇疫苗主要看接種者的目的。如果就是預(yù)防腫瘤，二價(jià)和四價(jià)實(shí)際上是一樣的，它們兩個(gè)都只有HPV16 和HPV18兩種亞型，如果還想預(yù)防性傳播的其他疾病，那么四價(jià)還是比二價(jià)好。九價(jià)疫苗又多了5個(gè)病毒高危亞型，當(dāng)然九價(jià)比四價(jià)、二價(jià)在預(yù)防的腫瘤方面的比例更高一些，可以達(dá)到95%。

（責(zé)任編輯：秋彤）