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□ 張石革

　　抗腫瘤藥(Antitumor Drugs)為一類對(duì)腫瘤細(xì)胞有殺滅作用或干擾其生長(zhǎng)和代謝的藥物。近30余年來(lái)，藥物治療在臨床腫瘤內(nèi)科學(xué)上已經(jīng)形成一個(gè)新的治療手段，治療水平在不斷提高，療效也在得到充分的肯定，循序漸進(jìn)地從姑息性治療向根除性治療發(fā)展。但抗腫瘤藥的毒性和不良反應(yīng)非常嚴(yán)重，這緣于幾個(gè)方面：有些藥品本身即是細(xì)胞毒類藥；選擇性差，在殺傷腫瘤細(xì)胞時(shí)也會(huì)殺傷人體正常細(xì)胞，尤其是人體快速生長(zhǎng)的細(xì)胞(骨髓、胃腸黏膜、皮膚、生殖腺、淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞等)；絕大多數(shù)藥品具有腐蝕性、刺激性、致敏性、致畸性、致癌性；抗腫瘤藥在體內(nèi)產(chǎn)生大量降解物質(zhì)，如嘌呤、尿酸；特異性損傷器官，如心、肝、腎、肺、膀胱等；母體藥和代謝物具有蓄積性等。因此，抗腫瘤藥的毒性和不良反應(yīng)非常多、廣、重，主要涉及以下方面：
　　骨髓抑制  表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白下降。除長(zhǎng)春新堿和博來(lái)霉素外，幾乎所有的細(xì)胞毒藥，均會(huì)導(dǎo)致骨髓抑制。骨髓抑制常常出現(xiàn)在給藥后的7～10天，但是某些藥物可出現(xiàn)得更晚，如卡莫司汀、洛莫司汀和美法侖。因此，在每次治療前須檢查外周末梢血象。如骨髓功能尚未恢復(fù)，應(yīng)酌情減少用藥劑量或推遲治療時(shí)間。對(duì)中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，或由此帶來(lái)的發(fā)熱患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用重組粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，必要時(shí)考慮給予抗菌藥物治療。
　　消化道反應(yīng)  包括食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、肝酶AST及ALT升高等。對(duì)輕度消化道反應(yīng)可口服多潘立酮、甲氧氯普胺進(jìn)行處理，如效果不佳，可合并應(yīng)用地塞米松或勞拉西泮作為補(bǔ)充。對(duì)嚴(yán)重嘔吐或處理效果不佳者，可給予5-羥色胺3受體阻斷劑，包括昂丹司瓊、格拉司瓊、雷莫司瓊、托烷司瓊；對(duì)化療后的急性或延遲性惡心、嘔吐發(fā)作者，也可給予神經(jīng)激肽受體阻斷劑阿瑞吡坦，提高對(duì)惡心和嘔吐的控制。為預(yù)防遲發(fā)癥狀，可口服地塞米松，可以單獨(dú)使用，或與甲氧氯普胺、苯海拉明聯(lián)合應(yīng)用。
　　口腔黏膜反應(yīng)  如咽炎、口腔潰瘍、口腔黏膜炎，黏膜反應(yīng)是腫瘤化療中常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，多數(shù)情況都與氟尿嘧啶、甲氨蝶呤和蒽環(huán)類抗生素有關(guān)。防止和處理這些并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行有效的口腔護(hù)理(經(jīng)常洗漱口腔)。
　　脫發(fā)  抗腫瘤藥引起的脫發(fā)幾乎在用藥1周或2周后產(chǎn)生。對(duì)于脫發(fā)，迄今尚無(wú)藥理學(xué)上的防治方法，國(guó)外曾探索使用冰帽等措施。
　　神經(jīng)系統(tǒng)毒性  如奧沙利鉑、長(zhǎng)春堿類及紫衫類可致周圍神經(jīng)炎，應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防和處理。
　　高尿酸血癥  化療可誘導(dǎo)高尿酸血癥，且與急性腎衰竭有關(guān)。為防止出現(xiàn)，別嘌醇應(yīng)在治療腫瘤化療前24小時(shí)開(kāi)始使用，且應(yīng)大量補(bǔ)充水分。
　　泌尿道上皮毒性  出血性膀胱炎是泌尿系統(tǒng)毒性的表現(xiàn)，使用異環(huán)磷酰胺及大劑量環(huán)磷酰胺時(shí)會(huì)出現(xiàn)，是由于代謝物丙烯醛所致。美司鈉可防止泌尿道毒性的發(fā)生。
　　大多數(shù)細(xì)胞毒類藥都有致畸性，對(duì)妊娠及哺乳期婦女禁用或慎用。
　　絕大部分化療藥物對(duì)皮膚、皮下組織、黏膜及血管有明顯的刺激，給患者帶來(lái)痛苦，甚至可造成皮下組織壞死。因此，在使用化療藥物時(shí)，應(yīng)注意做好注射部位血管外滲的防護(hù)和處理，減少藥物血管外滲的風(fēng)險(xiǎn)。
　　酪氨酸激酶抑制劑引起高血壓的應(yīng)對(duì)
　　酪氨酸激酶抑制劑(Tyrosinase Inhibitor，TKI)中的索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血壓，尤其是舒張壓，發(fā)生率為17%左右。血壓升高可能與藥物減少腫瘤組織中血管形成的數(shù)量、破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能、改變NO的代謝有關(guān)。因此，對(duì)肺疾病者、充血性心力衰竭者、心肝腎功能不全、高血壓、心臟病者慎用。
　　同時(shí)對(duì)引起的嚴(yán)重高血壓宜選擇ACEI中的雷米普利或ARB的洛沙坦、纈沙坦、依普沙坦、依貝沙坦、替米沙坦等降壓，但不能應(yīng)用鈣通道阻滯劑(CCB)。因?yàn)镃CB主要由CYP3A4代謝，索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼也均通過(guò)CYP3A4代謝，因此具有肝酶抑制代謝和競(jìng)爭(zhēng)排泄的相互作用，不宜選擇，對(duì)持續(xù)的高血壓者可及時(shí)停藥。
　　泌尿道上皮毒性的解救
　　出血性膀胱炎(Hemorrhagic cystitis)是泌尿系統(tǒng)毒性的表現(xiàn)，使用異環(huán)磷酰胺及大劑量環(huán)磷酰胺時(shí)會(huì)出現(xiàn)，是由于代謝物丙烯醛所致。美司鈉可防止泌尿道毒性的發(fā)生，在使用異環(huán)磷酰胺中作為常規(guī)治療措施，也用于使用大劑量環(huán)磷酰胺的患者(如超過(guò)2克)，或既往使用環(huán)磷酰胺曾出現(xiàn)泌尿道上皮毒性的患者。
　　美司鈉的解毒機(jī)制在于：環(huán)磷酰胺在體內(nèi)產(chǎn)生4-羥基代謝物和丙烯醛，美司鈉可與丙烯醛雙鏈結(jié)合，形成穩(wěn)定的硫醚化合物，可降低尿液中4-羥基代謝物的降解速度，形成一種相對(duì)穩(wěn)定的4-羥基環(huán)磷酰胺與美司鈉縮合而成的物質(zhì)，此物質(zhì)無(wú)毒性，可以解除毒性。美司鈉可明顯地減少異環(huán)磷酰胺及環(huán)磷酰胺對(duì)泌尿道的刺激。
　　美司鈉一般靜脈注射，常用劑量為異環(huán)磷酰胺和環(huán)磷酰胺的20%，時(shí)間為0時(shí)段、4小時(shí)后及8小時(shí)后的時(shí)段。但在應(yīng)用中要注意監(jiān)護(hù)：
　　自身免疫功能紊亂的患者使用本品發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的病例較腫瘤患者為多，應(yīng)預(yù)先評(píng)估后在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下使用。
　　本品的保護(hù)作用只限于泌尿系統(tǒng)的損害。當(dāng)使用本品治療時(shí)可引起尿酮試驗(yàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。
　　對(duì)本品或其他含巰醇化合物過(guò)敏者禁用；妊娠及哺乳期婦女慎用；兒童應(yīng)酌情增量或縮短給藥的間隔時(shí)間。（上）

（責(zé)任編輯：秋彤）