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梁海柱 王仲宇

圖為蔣紹博教授為高血壓患者進行手術(shù)。于曉陽攝/光明圖片

蔣紹博和團隊成員分析患者CT資料。于曉陽攝/光明圖片

　　高血壓是心腦血管病最重要的危險因素，該病可伴有心、腦、眼、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害，約70%的腦卒中、50%的心肌梗塞與高血壓相關(guān)。調(diào)查表明，我國高血壓發(fā)病率逐年增加，據(jù)估算，目前患者人數(shù)高達3.3億。如何控制好患者病情，在嚴重的靶器官損害形成之前及時發(fā)現(xiàn)并對癥治療，為社會節(jié)約醫(yī)療資源等至關(guān)重要。
    受“高血壓絕大多數(shù)是原發(fā)性高血壓”的影響，患者看病都習慣性去心內(nèi)科，內(nèi)科大夫往往忽視病因查找而直接采用藥物治療，一種不行兩種，一片不行兩片。山東大學附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)外科副主任蔣紹博團隊，通過十余年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，許多所謂的“原發(fā)性高血壓”是可以找到病因、進行針對性治療的，且外科治療效果顯著。
    從手術(shù)意外收獲中發(fā)現(xiàn)治療新方向
　　2002年，蔣紹博收治了一位腎癌合并高血壓病人，因該病人腫瘤較大而全切了其一側(cè)的腎和腎上腺。術(shù)后，發(fā)現(xiàn)病人的血壓意外地恢復了正常，這引起了他的好奇。
　　經(jīng)仔細觀察，患者切掉的腎上腺上，有不少前期影像檢查沒發(fā)現(xiàn)的小瘤樣結(jié)節(jié)，他懷疑患者的高血壓可能與這些腎上腺小腫瘤有關(guān)。之后，他留心對類似切除腎上腺的高血壓患者進行相關(guān)驗證和隨訪。
　　得到更多的病例支持后，蔣紹博把這一發(fā)現(xiàn)告訴了醫(yī)院心內(nèi)科、內(nèi)分泌、影像科等其他科室的同事，并與他們組成腎上腺專業(yè)協(xié)作組。同事再遇到嚴重的高血壓病人就建議他們轉(zhuǎn)到蔣紹博的門診，嘗試尋找病因。
　　蔣紹博說，很多藥物控制不住的惡性高血壓都與其他疾病有關(guān)。找到病因，然后對癥治療，治療高血壓的效果往往事半功倍。他清晰地記得，有一位患者轉(zhuǎn)來時，一天吃4種降壓藥物，血壓還控制不住。腎上腺切除術(shù)后，患者血壓迅速恢復正常，不需再服用任何降壓藥物。
　　如今，查找病因、手術(shù)治療高血壓，已經(jīng)成為蔣紹博這位泌尿外科醫(yī)生的主要工作，占他日常手術(shù)量的一半以上。
    原發(fā)性高血壓的概念需要重新審視
　　為什么那例腎癌患者的CT報告上，并沒有顯示患者腎上腺上有小腺瘤？
　　術(shù)后，蔣紹博問過CT室醫(yī)生。對方回答，不是沒報告，是發(fā)現(xiàn)不了。
　　蔣紹博說，現(xiàn)在想想很好解釋，十幾年前的CT掃描厚度是10毫米一層，而正常的腎上腺也不過4厘米～6厘米長、1厘米～2厘米寬、2毫米～3毫米厚。別說是小腎上腺瘤，就是正常的腎上腺也不一定能掃到。
　　受這些臨床實踐的啟發(fā)，蔣紹博認為，應該重新思考教科書上“高血壓絕大多數(shù)是原發(fā)性高血壓”的論斷。他說，所謂的原發(fā)性高血壓是一個相對概念，是指在當時醫(yī)療技術(shù)水平條件下找不到病因的高血壓。蔣紹博越來越堅信，凡事有果必有因，目前的檢查手段找不到病因，并不代表沒有病因。隨著技術(shù)和認識水平的不斷發(fā)展，肯定會有越來越多的原來認為是原發(fā)性的高血壓成了繼發(fā)性高血壓。
　　既往腎上腺研究表明，有部分腎上腺腫瘤會導致相關(guān)腎上腺激素水平升高，進一步影響血壓，比如腎上腺醛固酮瘤、嗜鉻細胞瘤等等。在此基礎上，蔣紹博發(fā)現(xiàn)，臨床工作中所占比例更多的腎上腺微腺瘤及腎上腺結(jié)節(jié)樣增生，雖然常規(guī)實驗室化驗結(jié)果可能無異常，但同樣是導致患者高血壓的重要原因。
　　很多已做過腎上腺相關(guān)影像檢查并沒有發(fā)現(xiàn)異常的高血壓病人，在蔣紹博這里，通過系統(tǒng)的腎上腺薄層強化CT及實驗室檢查，同樣會發(fā)現(xiàn)腎上腺上的米粒大小的結(jié)節(jié)或微腺瘤。他說，這類腎上腺疾病導致的高血壓病人，在高血壓人群中所占的比例并不小，特別是在中青年惡性高血壓人群中，腎上腺源性疾病往往是罹患高血壓的背后元兇。蔣紹博說，目前我們臨床發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓，可以占到高血壓人群的20%～30%甚至更多，而不是教科書上講的5%～10%。
　　從2002年至今，蔣紹博團隊已經(jīng)完成各類腎上腺疾病手術(shù)2000多例，并進行了長期的隨訪?；颊吒哐獕壕玫街斡蛎黠@改善，有半數(shù)的患者術(shù)后無須再服用降壓藥物。
    重塑高血壓診治流程意義重大
　　在大量臨床病例的支持下，蔣紹博于2007年在國內(nèi)率先提出了“高血壓外科”的概念。
　　有人認為，“高血壓外科”的概念只是嘩眾取寵，沒有實質(zhì)性的新意，因為臨床上已經(jīng)在用外科手術(shù)治療部分繼發(fā)性高血壓。但蔣紹博認為，“高血壓外科”理念，表達的不僅僅是高血壓病的手術(shù)治療方式，而是強調(diào)要重塑高血壓疾病的診治思維和流程，即對前來就診的高血壓患者，首先要進行病因篩查，能找到病因的，考慮給予針對性的外科手術(shù)治療；找不到病因的，再考慮給予藥物治療。
　　還有人質(zhì)疑，腎上腺手術(shù)創(chuàng)傷大，沒有必要為治療高血壓付出這么高的代價。蔣紹博說，以前做這類手術(shù)，要在腰腹部切一個二三十厘米的口子，有時還需要去掉一根肋骨，創(chuàng)傷巨大。現(xiàn)在隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的成熟，手術(shù)只需要在患者腹部打三四個5毫米到10毫米的小孔，這對于一個熟練的腹腔鏡外科大夫來說，可能十多分鐘就可以完成。患者術(shù)后第二天即可下床，手術(shù)創(chuàng)傷比開放手術(shù)要小得多。
　　但他并不主張對所有與腎上腺有關(guān)的高血壓都進行手術(shù)治療。多年以來，蔣紹博已經(jīng)總結(jié)出一系列規(guī)范的腎上腺高血壓的篩查及診治流程，尤其在患者適應證選擇及診治方案制定方面。他主張將高血壓篩檢及治療工作的重點放在中青年惡性、頑固性高血壓患者身上，因為此類患者藥物控制不穩(wěn)定、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高，危害性大。
　　2013年，蔣紹博聯(lián)合西安交大一附院、貴州省人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大朝陽醫(yī)院、深圳市人民醫(yī)院等8家醫(yī)院相關(guān)專業(yè)，成立了“中國微創(chuàng)高血壓外科聯(lián)盟”，進行多中心腎上腺高血壓疾病的診治及研究工作。近幾年來，蔣紹博不斷在中國醫(yī)學科學院附屬阜外醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院等多家知名醫(yī)院和各種場合進行學術(shù)講座，傳播“高血壓外科”理念。蔣紹博說，他要通過更多的宣傳，去改變眾多臨床一線醫(yī)生及高血壓患者的觀念。他強調(diào)，患上高血壓并非只有吃藥一種選擇，相當一部分高血壓如果查明病因，可通過微創(chuàng)手術(shù)得到治愈或緩解，從而避免患者長期甚至終生服藥，大量減少心腦血管等并發(fā)癥。這對我國高血壓防治工作、醫(yī)療資源合理使用意義重大。
    （作者：梁海柱，系山東省立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生期刊中心副編審；王仲宇，系《家庭健康》雜志執(zhí)行主編）

（責任編輯：秋彤）