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□ 張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

　　編者按：中醫(yī)學(xué)的特征之一，是辨證論治，而“證”所指代的內(nèi)涵，決不僅僅是臨床單一的癥狀群，它包括病因、病理、病位、病性、病勢，即疾病的癥結(jié)所在，因此，只有準(zhǔn)確地認(rèn)“證”，臨床治療才能有的放矢。而要達(dá)到準(zhǔn)確認(rèn)證，則應(yīng)正確地辨析相類似或相關(guān)聯(lián)證候之間的異同點，這就需要運用證候鑒別診斷學(xué)的理論與方法識別病證。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、沈陽市名醫(yī)張明雪教授《證候鑒別診斷概論》（中國中醫(yī)藥出版社出版）對五臟六腑常見證候以及臟腑兼證進(jìn)行了證候鑒別和分析，本版今起每周三將摘其要刊出。
　　定義
　　心氣虛證  因心氣不足，心臟推動血液運行的功能減退，血運失常，氣血虧虛所表現(xiàn)的以心悸怔忡，氣短自汗，胸悶不舒為主癥的證候。
　　心陽虛證  多在心氣虛的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，氣虛及陽，溫運無權(quán)，鼓動血行功能減弱，血行滯緩所表現(xiàn)的心氣虛證伴形寒肢冷、胸痛等癥狀。
　　心陽暴脫證  多在心陽虛的基礎(chǔ)上，心臟功能日漸衰竭而呈現(xiàn)的亡陽危證 。臨床可見有四肢厥逆，冷汗淋漓，息微氣短等癥。
　　病因
　　心氣虛證、心陽虛證、心陽暴脫證均可以由先天秉賦不足，元氣不充或后天脾胃虛損，氣血化生的來源匱乏，或勞倦久病，或年老臟氣虛衰所致。心氣虛證日久可累及心陽，陽氣漸損，形成心陽虛證，若陽虛生內(nèi)寒，寒邪日甚，陽氣愈衰，則易形成心陽虛竭，亡陽外脫的心陽暴脫證。
　　病機
　　心主血脈，血液在脈道中運行，必須依賴心氣的推動，因此心臟是推動血行的原動力，故有“諸血者皆屬于心”，“心主身之血脈”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》)之說?！饵S帝素問直解》云：“諸血者，周身經(jīng)絡(luò)內(nèi)外之血也。心為君主，奉心化赤，故諸血者，皆屬于心?！毙挠种魃裰?，掌管人的精神、意識和思維活動，正如張介賓在《類經(jīng)》中所說的那樣，“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！币虼?，心臟的病變可以突出地反映在血液運行障礙和神志活動的異常。心氣虛證與心陽虛證均可以表現(xiàn)為心臟功能低下，推動血液運行遲緩。心氣虛證是以心臟本身功能減退即無力推動血行為主，伴見氣虛表現(xiàn)；心陽虛證除具心氣虛證的血行遲緩等心臟功能減弱的征象外還伴有寒象，也可以進(jìn)一步累及其他臟器而形成諸如心腎陽虛證等影響全身功能的病理轉(zhuǎn)歸：血運障礙，水氣內(nèi)停，陰寒內(nèi)盛及全身性機能低下；心陽暴脫證是因陰寒極盛，格陽于外，終致陽脫氣亡，神隨氣散，形成神志昏迷等危證。因此《中醫(yī)心病證治》認(rèn)為：“凡因心系病日久，偶因感冒咳嗽，情緒激動，或妊娠與分娩造成極度氣血虛損等誘因，更損心陰心陽，引起呼吸氣短，咳嗽咯血，唇舌青紫，面色灰白，甚則呼吸極度困難，咯血如涌，冷汗如珠，終至昏迷氣脫者，稱為心氣脫證?！?br /> 　　鑒別要點
　　心氣虛證  心悸怔忡，胸悶不舒，氣短自汗，活動后諸癥加重，懶言乏力，面色白，舌淡苔白，脈虛。以心悸怔忡(心病特異性表現(xiàn))和氣虛證共見為臨床特征。
　　心陽虛證  除具心氣虛癥狀外，還有形寒肢冷，心痛，浮腫，面色晦滯，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲。以心氣虛證的常見癥狀和虛寒證并見為臨床特征。
　　心陽暴脫證  形體衰弱，爪甲青冷，胸悶胸痛，突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸衰弱，面色蒼白，口唇青紫，神志模糊，甚者昏迷譫妄；水腫，舌淡或暗，脈沉細(xì)結(jié)代，或浮大無根。以在心陽虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)氣脫亡陽證為臨床特征。
　　鑒別分析
　　心氣虛證  心氣不足，心失所養(yǎng)，心動不寧，故見心悸怔忡；心氣不足，宗氣運轉(zhuǎn)無力，故見胸悶不舒，氣短；汗乃心之液，心氣虛不能攝斂汗液，故自汗，正如《張氏醫(yī)通》所云：“自汗雖由衛(wèi)氣不固，胃中之津液外泄，而實關(guān)乎臟腑蒸發(fā)使然，心之陽不能衛(wèi)外而為固，則自汗出。”“動則耗氣”，故活動則諸癥加重；心氣不足，不能將氣血營養(yǎng)運行于周身，故見懶言乏力，面色白，舌淡苔白；脈虛為氣虛，無力鼓動血行之癥。
　　心陽虛證  除心氣虛證候外，若陽氣不足，不能溫養(yǎng)形體，則形寒肢冷；心陽不足，陰寒內(nèi)生，寒凝血脈，氣機不暢，胸陽痹阻，故病發(fā)心痛，痛勢劇烈，此即《醫(yī)學(xué)入門·丹臺玉案》所云：“平素原無心痛之疾，卒然大痛無聲，面青氣冷，咬牙噤齒，手足如冰冷者，乃真心痛也。”若陽虛血運不暢，水氣內(nèi)停，則可見浮腫，舌淡胖，苔白滑；陽虛生內(nèi)寒，血運滯緩，則面色晦滯，脈沉遲。
　　心陽暴脫證  心陽虛衰，寒凝瘀血，阻塞心脈，則爪甲青冷，面色蒼白，胸悶胸痛，口唇青紫；陽氣外亡，正氣暴脫，衛(wèi)外不固，故見冷汗淋漓，汗液清稀，正如《醫(yī)略六書》所云：“亡陽汗者………每每病篤虛極之人，多有頭面汗淋，口鼻俱冷，而手足青色，氣促不止者，急宜溫補以追欲絕之陽?！标柾觯闹荒軠仂?，故四肢厥冷；心陽衰敗，宗氣大泄，故見呼吸衰弱；神隨氣散，渙散不收，故神志模糊或昏迷或譫妄；舌淡脈沉細(xì)，為虛寒之象；舌暗脈結(jié)代，為血運不暢，瘀阻血行；脈浮大無根，為虛陽外越。
　　心氣虛證，心陽虛證，心陽暴脫證，就其臨床癥狀而言，均有心悸怔忡，胸悶不舒，氣短自汗，活動后諸癥加重，懶言乏力，舌淡等共同癥狀，緣由心氣不足，功能減退所致。但因病變的程度不同，故可有各自特異性的表現(xiàn)可資鑒別。心氣虛證，還兼有面色白，苔白，脈虛等特點；心陽虛證，還見有形寒肢冷，心痛等陽虛血行瘀阻證候；心陽暴脫證，除心陽虛證候外，還有陽衰氣泄，血瘀神散的大汗肢厥，息微唇青，神昏的證候。
　　心氣虛證，心陽虛證，心陽暴脫證，就其病機病勢而言，均有心氣虛、推動血行無力的病機特點，心陽虛證有陽虛內(nèi)寒的證候；心陽暴脫證，有陽氣外亡的證候。具體言之，心氣虛證，是運血無力，功能減退，血運失常；心陽虛證，是陽氣虧虛，溫運無權(quán)，鼓動無力，陽虛寒凝，血運滯緩，心脈痹阻；心陽暴脫證，是心陽日損，虛損亡陽，陽氣衰敗，寒凝血瘀，神隨氣散，宗氣大泄。三證病位均在心，屬虛證，以氣虛為病理基礎(chǔ)。心氣虛證可因病情發(fā)展而形成心陽虛證；心陽虛證，也可累及他臟而出現(xiàn)心腎陽虛證；心陽暴脫證是心陽虛證的最后轉(zhuǎn)歸。
　　心氣虛證，心陽虛證與心陽暴脫證，是心臟功能由減退到衰竭的三個不同階段，心氣虛證是初期，心陽虛證是心氣虛證的進(jìn)一步發(fā)展，心陽暴脫證是心功衰竭的極期階段，病重勢篤，預(yù)后極差。
　　心氣虛證，心陽虛證，心陽暴脫證，就其病因病史而言，均可因先天不足，或后天失養(yǎng)及久病、重病耗氣所致，但心陽虛證，多有心氣虛的病史，如自汗，氣短，心慌等；心陽暴脫證，多有陽虛寒盛的病史，如手足不溫，畏寒肢冷等。
　　心氣虛證，治療宜益心氣，安心神，方用保元湯(《景岳全書》)；心陽虛證，治療宜溫補心陽，通脈益氣，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯(《傷寒論》)加黨參、五味子；心陽暴脫證，治療宜回陽救逆，益氣固脫，方用參附湯，“凡遇脫證，法在不治，惟大進(jìn)參附，或可冀其萬一”(《世醫(yī)得效方》)。

（責(zé)任編輯：秋彤）