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張 強(qiáng)

　　●如果腿上的深靜脈血栓在急性階段得不到及時(shí)診斷和處理，可能會(huì)脫落并沿血液循環(huán)到右心房、右心室，最終進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成肺栓塞
　　　　　　
　　醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，肺栓塞是造成住院病人死亡的重要原因，僅次于心腦血管意外。幾乎每家醫(yī)院都會(huì)遇到這樣的案例：患者手術(shù)順利，但術(shù)后突然出現(xiàn)呼吸困難甚至死亡。過(guò)去常常歸結(jié)為心腦血管意外事件，現(xiàn)在越來(lái)越多的病例被證實(shí)為下肢深靜脈血大面積血栓脫落導(dǎo)致的嚴(yán)重肺栓塞。
　　如果腿上的深靜脈血栓在急性階段不能得到及時(shí)診斷和處理，可能會(huì)脫落并沿血液循環(huán)到右心房、右心室，最終進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成肺動(dòng)脈栓塞，也叫肺栓塞。大面積的肺栓塞會(huì)導(dǎo)致肺缺血，并失去血液氣體交換的功能，往往致命。由于下肢深靜脈血栓往往被忽略，而肺栓塞的發(fā)生又是突發(fā)性，所以常常被比喻成“沉寂的殺手”。
　　除了引發(fā)肺栓塞以外，靜脈血栓如果沒(méi)有及時(shí)規(guī)范治療，側(cè)枝循環(huán)建立不充分，會(huì)出現(xiàn)深靜脈血栓后遺癥，如下肢持續(xù)水腫、淺表靜脈擴(kuò)張或者扭曲、小腿皮膚變黑甚至潰爛。
　　實(shí)際上，大部分的深靜脈血栓并不會(huì)導(dǎo)致致命的肺栓塞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，深靜脈血栓導(dǎo)致致命性肺栓塞的比例，總體上低于0.6%。尤其對(duì)于小腿肌間靜脈血栓，臨床上危害很小，如果沒(méi)有繼續(xù)蔓延，可以不予抗凝治療。慢性血栓由于機(jī)化的血栓已經(jīng)緊密粘附在靜脈壁上，其脫落的幾率也是微乎其微。
　　因此，只要是規(guī)范和及時(shí)的抗凝治療，絕大部分患者并不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。即便是血栓持續(xù)存在，由于側(cè)枝靜脈的大量開放，可以起著回流代償作用。
　　下肢深靜脈血栓形成的早期，往往沒(méi)有腫脹等癥狀。只有血栓蔓延堵塞側(cè)枝靜脈的開口，或者迅速蔓延時(shí)，才表現(xiàn)出下肢腫脹、疼痛等癥狀。因此，大部分臨床得到明確診斷的深靜脈血栓，已經(jīng)病程超過(guò)數(shù)天，很容易延誤診斷。
　　如何早期發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓呢？
　　首先，一旦懷疑深靜脈血栓，可以采用手?jǐn)D壓小腿肌肉或者足部背屈拉伸肌肉的方法。如果誘發(fā)小腿肌肉疼痛，可以提示早期腓腸肌血栓形成。如果高度懷疑，應(yīng)該去醫(yī)院做血液D2聚體檢測(cè)。D2聚體指標(biāo)升高，并不能就此判斷是否有靜脈血栓，而指標(biāo)陰性卻可以排除急性靜脈血栓。一旦懷疑急性靜脈血栓，必須第一時(shí)間做血漿D2聚體測(cè)定，因?yàn)槁造o脈血栓也可以表現(xiàn)為D2聚體陰性。
　　另外，靜脈超聲檢查也是診斷靜脈血栓的必需手段。靜脈超聲檢查已經(jīng)在國(guó)際上替代靜脈造影，成為下肢深靜脈血栓最常用的檢查手段。對(duì)于小腿腓腸肌靜脈血栓的診斷，需要高標(biāo)準(zhǔn)的超聲設(shè)備和高水準(zhǔn)的醫(yī)生仔細(xì)檢查，否則容易漏診。
　　值得注意的是，超聲沒(méi)有看到血栓并不代表可以排除血栓。比如下腔或者髂靜脈的血栓情況，由于腸道氣體的干擾，超聲往往無(wú)法顯示清楚。如果臨床上高度懷疑，還可以使用CT靜脈造影像，用于進(jìn)一步排查。不過(guò)，下肢深靜脈造影不應(yīng)該作為下肢深靜脈血栓患者的首選或常規(guī)的檢查，因?yàn)槠渚哂袃r(jià)格高、操作時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)法移動(dòng)到病床旁、造影劑誘發(fā)血栓等缺點(diǎn)。
　　（作者為張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)血管外科專家）

（責(zé)任編輯：秋彤）