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□本報記者 劉志勇 首席記者 閆 龑□

    2012年～2014年的國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告顯示，從藥品劑型看，涉及注射劑的不良反應報告占總報告數(shù)的比重逐年上升，分別達到56.7%、58.7%和60.9%；從給藥方式看，靜脈注射引起的不良反應均超過總報告數(shù)的50%，2014年甚至高達57.8%?！按蟛⌒〔?，先吊兩瓶”，我國很多患者和醫(yī)生認為輸液是萬能的，卻忽視了輸液可能出現(xiàn)的不良反應，對于輸液的長期危害更是知之甚少。
    任何環(huán)節(jié)把關不嚴，都會引起不良反應
    “靜脈輸液，輸注藥物隨血液迅速遍布全身，安全性尤為重要?！碧旖蚴兴幤凡涣挤磻O(jiān)測中心主任宋立剛說，保證輸液安全涉及輸液產(chǎn)品質(zhì)量、配方組成、臨床醫(yī)生處方配伍、護士加藥、輸液器具選擇、規(guī)范操作等多個方面，任何一個方面出問題，都可能引起不良反應，輕者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、蕁麻疹等，重者引發(fā)休克、敗血癥甚至死亡。
    我國首部輸液安全專家共識指出，只有在患者出現(xiàn)吞咽困難、嚴重吸收障礙（嘔吐、嚴重腹瀉等）及出現(xiàn)病情危重、發(fā)展迅速、藥物在組織中必須較快達到高濃度才能緊急處理等情況下，才需使用靜脈輸液。北京市醫(yī)院管理局總藥師委員會委員、北京天壇醫(yī)院藥劑科主任趙志剛說，靜脈輸液，在臨床診療中不是迫不得已就不應該使用。然而，在我國，即使是普通感冒也有很多人會主動選擇輸液治療。
    一項針對某基層醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，120名感冒患者中接受門診輸液的有24名，占20%，主要是老年人和兒童，且平均用藥多達6種，包括抗菌藥物、利巴韋林、雙黃連、維生素等。檢查結(jié)果表明，這24名患者沒有細菌感染的診斷依據(jù)。
    看不見的不溶性微粒和內(nèi)毒素
    靜脈輸液所用液體中還有兩種潛在的危險源——內(nèi)毒素和不溶性微粒。這兩種肉眼無法觀察到的物質(zhì)，存在于每一瓶看上去澄清潔凈的液體中，不可能100%清除。
    一位專家指出，注射液作為嚴格的無菌液體制劑，在滅菌的過程中不可避免地產(chǎn)生內(nèi)毒素，“通俗地講，內(nèi)毒素就是滅菌過程中細菌脫落的細胞表皮”。
    趙志剛介紹，內(nèi)毒素具有致熱性和致死性毒性，可引起白細胞增多癥、彌散性血管內(nèi)凝血、內(nèi)毒素血癥等?！暗畛Ｒ姷倪€是其致熱性”。當進入人體內(nèi)的內(nèi)毒素達到1毫克/千克時，人體就會出現(xiàn)體溫升高、惡心嘔吐等癥狀，嚴重者甚至昏迷、虛脫，如不及時搶救可危及生命。內(nèi)毒素還具有累加性，藥品、輸液器具的生產(chǎn)，輸液環(huán)境等都可能引入內(nèi)毒素，即使藥品內(nèi)毒素含量符合規(guī)定，各環(huán)節(jié)產(chǎn)生內(nèi)毒素的累加也可能會超出人體所能承受的限量。
    不溶性微粒所引起的潛在長期性危害更加隱蔽。這種微粒粒徑在1微米～50微米，肉眼不可見，包括橡膠微粒、塑料微粒、玻璃碎屑微粒、毛屑索條等，可在藥物生產(chǎn)應用過程中，通過各種途徑污染注射液。
    宋立剛說，人體內(nèi)最細的毛細血管直徑只有5微米左右，大于血管直徑的微粒直接堵塞毛細血管，堵塞部位可以發(fā)生在腦部、肺部、肝臟、腎臟等部位，引起局部供血不足，造成組織缺氧、水腫等不同程度的損傷。5微米以下的不溶性微粒隨血液流動可達肺、腦、腎等臟器內(nèi)部，在被吞噬細胞包圍后，紅細胞聚集在微粒周圍使其體積增大，形成肉芽腫?！安蝗苄晕⒘５闹饕：?，是其在特定部位長期疊加堆積，最終引發(fā)組織損傷、器官病理性改變甚至死亡?！?br />     據(jù)悉，我國藥典關于靜脈輸液的國家標準僅要求每毫升輸液中10微米及以上的不溶性微粒應少于20個，25微米及以上的不溶性微粒應少于3個，對于10微米以下的不溶性顆粒并未做要求。英國和歐洲的標準更加嚴苛，規(guī)定每毫升輸液中，5微米及以上的微粒少于100個，10微米及以上的微粒少于10個。趙志剛說，研究發(fā)現(xiàn)，我國有些輸液產(chǎn)品中5微米～10微米的不溶性微粒，數(shù)量高達每毫升上萬個。一瓶500毫升的液體含有多少微?？上攵?。
    不少“魔鬼”藏在細節(jié)里
    輸液配置和操作過程中的環(huán)境因素、人為操作環(huán)節(jié)及患者護理等方面，也都隱藏著不少安全隱患，正是因為這些藏在細節(jié)里的“魔鬼”，讓很多發(fā)達國家的醫(yī)生把輸液作為迫不得已才使用的最后治療方式，堪比一次小型手術。
    臨床中，約90%的靜脈輸液需要加入藥物配制，液體配制對環(huán)境的溫度、濕度、潔凈程度都有較高要求。一位專家表示，我國目前建有靜脈輸注藥物配置中心的醫(yī)院較少，絕大多數(shù)靜脈藥物配置由護士在病區(qū)治療室或門診輸液室完成，保證藥物在治療室的貯存及配制安全是很重要的環(huán)節(jié)。配液時應盡量減少微粒的產(chǎn)生，輸液中微粒的污染程度與注射器穿刺橡膠塞的次數(shù)成正比，配制及輸液過程中應盡量避免多次穿刺，以減少液體中的微粒數(shù)量。
    靜脈輸液易出現(xiàn)的過敏反應、空氣栓塞、靜脈炎等不良反應往往進展迅速，輸液過程監(jiān)護十分重要，但由于多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)護理人員力量不夠、工作繁忙，容易忽視對患者輸液過程的巡視。在美國，靜脈輸液由專職護士負責，普通護士需具備不少于2年的臨床護理經(jīng)驗，并通過相關科目的考試，才能取得有靜脈輸液護士認證學會頒發(fā)的靜脈輸液專職護士資格證。
    此外，大多數(shù)藥物在靜脈輸液前需要溶解、稀釋，溶媒選擇不當可直接引起藥物性狀改變。一項針對某醫(yī)院靜脈藥物配置中心不合理處方的統(tǒng)計分析顯示，溶媒用量不當、藥品超量、溶媒選擇不當，占全部不合理處方的80%以上；溶媒用量不足問題突出，主要集中在有最高濃度限制的抗腫瘤藥物及抗菌藥物的輸液配置中。
    鑒于輸液的種種隱患，趙志剛呼吁，“能口服不肌注，能肌注不輸液”的用藥原則應成為社會共識，靜脈輸液必須做到“能不用就不用，能少用不多用”。

（責任編輯：秋彤）