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降低起付線，提高報銷比例，河南焦作——

本報記者 李紅梅

　　在全民醫(yī)保的今天，即使有基本醫(yī)保、大病保險，仍有部分人因為貧困看不起病。河南焦作市就此推出了困難群眾大病補充保險。
　　4月1日，焦作市困難群眾大病補充醫(yī)療保險正式運營。據(jù)人保健康公司焦作中心支公司負責人孔晉鎖介紹，他們在全市各縣都設了經辦窗口，今年起看大病的困難群眾都追溯納入補償范圍。
　　焦作市衛(wèi)計委主任、市醫(yī)改辦常務副主任寧繼學介紹，基本醫(yī)保的實際報銷比例約為50%，大病保險起付線為1.5萬元，很多困難群眾看病只能報銷一半，剩下的達不到大病保險的起付線，即使大病保險能報銷，也只能提高6個百分點。而有了大病補充保險，起付線為3000元，合規(guī)費用報銷比例為75%，就將全段看病費用報銷比例提高了10%—15%，個人負擔就降到了25%以下。再加上補償?shù)拿裾t(yī)療救助金，基本能保障困難群眾看病就醫(yī)問題。
　　按照政策的設計，基本醫(yī)保、大病保險是“普惠制”，覆蓋所有城鄉(xiāng)居民；大病補充保險是“特惠制”，針對困難群眾建立的補充醫(yī)療保障制度。這部分人群包括三類，即城鄉(xiāng)最低生活保障對象，城市“三無”人員和農村五保供養(yǎng)對象，其他特殊困難人員。據(jù)統(tǒng)計，焦作以上三類人員共有15.2萬人，涵蓋了全市所有建檔立卡的精準扶貧對象7.47萬人。
　　2014年，焦作市困難群眾住院醫(yī)療的合規(guī)總費用在1萬元以下的人數(shù)占87.9%，達不到大病保險的起付線。15萬困難群眾產生了1.6億元看病費用，負擔沉重。
　　“困難群眾大病補充保險通過精準界定保障對象，推動大病補充保險與精準扶貧的有機結合，努力探索出一條解決困難群眾因病致貧問題的新路子?！焙幽鲜「笔￠L王艷玲說。
　　大病補充保險的籌資水平較高，為年人均100元。為了將這筆“最急需的人們最急需的錢”花在刀刃上，焦作市設法控制醫(yī)療費用。
　　大病補充保險以政府購買服務的方式，交給經招標確定的商業(yè)保險公司承辦。保險公司按規(guī)定保本微利運營，盈虧平衡點為94%，結余部分納入大病補充保險“累計盈余資金”管理，年度內理賠支出達到或超過94%，由市衛(wèi)計委組織相關部門和單位審核評估，確定政府和保險公司各自承擔部分。
　　寧繼學介紹，這個制度嚴控不合理醫(yī)療費用，規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不列入基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機構自行承擔。同時，實行嚴格的“基層首診、雙向轉診”的分級診療制度。

（責任編輯：秋彤）