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實習生 劉昶榮/文并攝

北京同仁醫(yī)院東區(qū)和西區(qū)之間的天橋上導醫(yī)為患者提供咨詢服務。

    2月29日早晨6點32分，已經等了7個小時的曹飛（應被采訪者要求化名），終于在窗口掛上了首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院癲癇科的門診號。為了此次看病，他和年過半百的父母坐了8個小時火車，從山東菏澤來到北京。由于沒有買到坐票，就自己從家里拿了三個馬扎坐在火車過道里。這三個馬扎，他們一直帶著，排隊掛號、候診，可以坐在上面休息。從掛上號到下午3點左右看上病，他們唯一花錢買的飯就是早晨的豆?jié){和雞蛋灌餅，中午吃的是從家?guī)淼娘灨珊吞O果，也沒有找旅館住，一直待在醫(yī)院里。
    曹飛樸實而不善言辭，說話聲音小到在嘈雜的醫(yī)院里常常聽不清。他在掛號的隊伍中第一次說起自己看病的事情時，沒說兩句就開始抹眼淚，旁邊的母親看著自己的兒子也紅了眼睛。他10歲玩耍時腦部受到撞擊，此后經常頭疼。28歲的他至今不能干體力活，一受累就頭疼、頭暈，然后意識昏迷并伴隨四肢抽搐。18年來嘗試各種醫(yī)治方法依然無效。
    看病難，難看病，一直是他10歲以后的生活主題。曹飛曾經因為網上預約掛號上錯網站信息泄露，被電話騷擾到手機無法開機。上次來北京看病，他父親因為睡在地下通道，被偷走5000元錢。
    去年到北京天壇醫(yī)院看病時，醫(yī)生說曹飛的腦袋里有血塊壓迫了神經，把血塊清除就可以病愈，并給他們開出了做手術的方案，但因為曹飛一家無法負擔10多萬元的醫(yī)療費而放棄。這次，他們來北京看病向親戚們湊夠了做手術的錢，希望可以結束困擾了這個山東農民家庭18年的疾病。
    下午3點左右，曹飛終于進了宣武醫(yī)院的癲癇科的診室，為他診治的是一位副主任醫(yī)師。醫(yī)生問了他發(fā)病癥狀后，又問他日常所服用的藥物，其中有一種藥是山東當地醫(yī)院自己配的藥，沒有名字，曹飛也說不出成分，而這種藥他已經服用多年。宣武醫(yī)院的醫(yī)生建議他先停藥，然后服用宣武醫(yī)院配置的藥，進行為期兩到三年的保守治療。曹飛和他母親說了天壇醫(yī)院的診治結果，以及他們想做手術或者住院治療的想法，但是醫(yī)生還是建議他們進行保守治療。
    由于醫(yī)生的診療建議和他們的預期有很大出入，曹飛一家人經過再三商量，決定再重新排一個號，再看一位醫(yī)生，想聽聽別的醫(yī)生怎么說。他們帶著那三個馬扎，又一次進入宣武醫(yī)院的門診樓掛號廳，當時已經是下午4點。
    曹飛一家人并不知道，此時，北京的醫(yī)療體系在國家衛(wèi)計委、北京衛(wèi)計委以及北京醫(yī)管局的推動下，正在進行一場大眾關注的改革，包括設立專家團隊診療模式、重點學科普通號不限號、非急診全面預約、取消專家個人手動加號等措施。北京市衛(wèi)計委主任方來英在談到此次以調整掛號程序為契機的改革時說：“構建一個新的資源分配系統(tǒng)，這是改革所蘊含的真實思想和意義?！?br />     曹飛所就診的首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，就是此次就診改革的試點醫(yī)院之一。
    只有30%的病人需要專家層級診療
    從2月22日起，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院實施知名專家團隊層級預約診療模式，首批設置了4個知名專家團隊門診。
    像曹飛這樣的患者來掛初診號，除了排隊在窗口掛號，還可以通過撥打114、網絡、掛號大廳的自助機等方式掛號，但卻無法直接掛到王玉平主任本人的號，包括特需門診，現(xiàn)在已不對外開放。目前，每個專家團隊的號源每半天有30個，但初診號不限號，也就是說如果初診患者沒有掛上當天的號，則會往第二天、第三天順延。
    以王玉平主任為例，他的團隊出診時間是每周一、周三的下午，如果周一由專家團隊判斷后需要預約王玉平的患者，醫(yī)院會盡量安排其周三就診?！皩＜覉F隊的預約，我們原則上是本周完成。如果本周約滿，我們會順延，基本上會保證在兩周內完成。”首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院掛號部主任劉德海說。
    為曹飛診治的醫(yī)生趙筱玲，隸屬于王玉平知名專家團隊，是4個知名專家團隊之一。除了趙筱玲醫(yī)生外，該團隊中還有10名成員，級別均在主治醫(yī)師之上（包含主治醫(yī)師）。這些有多年臨床經驗的團隊成員，對掛號患者進行初步診治，如果是常規(guī)病情（即不需要層級轉診的患者），則由這些團隊成員進行診治；如果病情比較復雜，則會由團隊成員為患者預約，轉診給王玉平主任等知名專家復治。
    2月22日至26日，知名專家團隊層級預約診療模式試運行4天。團隊轉診到王玉平主任本人手中的患者有26名，其他3個團隊每個團隊不到10名。其中，90%患者是由團隊內的初診醫(yī)生直接轉給四位知名專家，并不需要通過副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等層級篩選。
    方來英曾在采訪中說：“我問過一些頂級專家，他們普遍反映病人中只有30%左右需要專家這個層級的診治，而更多的應該由低職稱的醫(yī)生來解決?！?br />     首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經內科副主任醫(yī)師林華解釋說：“以前遇到疑難雜癥我們會私下里找主任進行咨詢，因為病人約不到這些知名專家的號，然后我們再告知患者：‘我們也給你咨詢了專家，專家有這樣的建議，你再試試。’其實，這樣對患者也并不是很好，層級預約模式是可以把那些真正需要專家的病人交給專家?！?br />     目前，除了首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院以外，還有首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院和首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院也開始試點知名專家團隊層級預約診療模式。
    “引導患者預約就醫(yī)、理性就醫(yī)”
    首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院在沒有進行重點學科號普通號不限號的改革措施之前，西區(qū)門診樓3層眼科大廳一早都會被患者堵得水泄不通、寸步難行。但是2月26日——改革措施試運行第10天，早晨7點30分的眼科大廳秩序井然、有條不紊。
    眼科、耳鼻咽喉頭頸外科（簡稱耳鼻喉科）作為北京同仁醫(yī)院的兩大重點學科，從2月17日起開始實施不限普通號源的措施。所謂“不限號”是指，首先滿足當日患者就診，如果達到了頂峰值——目前設定是每天眼科700個普通號，那么就會為患者預約當天以后的普通門診號。
    北京同仁醫(yī)院張羅副院長說：“這實際上是對患者就醫(yī)行為的引導，我們的患者總是希望隨來隨看，進門就能看上病，但其實這樣的就醫(yī)行為是不科學的，應該引導患者預約就醫(yī)、理性就醫(yī)?！?br />     根據北京同仁醫(yī)院的統(tǒng)計數據，2月17日～2月24日的眼科普通門診量，和去年同時期比有顯著增加，并且遠遠高于眼科總門診量（包括普通門診和專家門診），這說明看普通門診的患者比以往增多，就醫(yī)行為漸趨理性。
    張羅說：“老百姓知道同仁醫(yī)院眼科不限號了，紛紛跑來就醫(yī)。就診以后，他們逐漸適應了這樣一個過程，本周的就醫(yī)行為回歸了理性，我們的門診量呈現(xiàn)一個平穩(wěn)的態(tài)勢?！?br />     “不限號”之后是否增大了醫(yī)生工作量而影響患者的就醫(yī)質量呢？北京同仁醫(yī)院的數據顯示，2月17日～2月24日，眼科普通門診醫(yī)生的次均診數從17日的21.1，平穩(wěn)下降到24日的15.2；耳鼻喉科普通門診醫(yī)生的次均診數，從17日的26.6，下降到24日的18.6。
    北京兒童醫(yī)院自2015年6月18日起實行“非急診掛號全面預約”制度，除影響生命體征的急診病癥外，其余患者均進行預約就診，包括泌尿外科、神經內科等號源“緊俏”的科室，便于患者有序就醫(yī)。北京兒童醫(yī)院將逐步取消門診的現(xiàn)場放號，將現(xiàn)場號源并入預約號源之中，全部號源都將通過預約渠道放出，家長可通過以下方式預約各類號源：一是通過電話預約（010-114或116114）、醫(yī)師工作站預約、窗口預約，可預約3個月內號源；二是通過手機App、童緣網微信公眾號可預約7日內號源；三是可通過自助掛號機、手機App和微信預約當日剩余號源。
    “非急診掛號全部預約”模式實施5個月（2015年6月～11月）后，北京兒童醫(yī)院門診大廳高峰人流量明顯減少。與2014年同期相比，掛號高峰人數下降（通過預約及自助掛號機完成），傳統(tǒng)每日7～8點為排隊掛號的高峰期，改革后該時段滯留等候患者日均減少了451人次，比前一年同期下降了18.1%。
    為社區(qū)醫(yī)院開設的綠色通道并沒發(fā)揮應有作用
    2月6日，北京市衛(wèi)生計生委組織有關單位共同推出構建公平有序就醫(yī)秩序、打擊“號販子”的八條措施。其中第二條是：“建立醫(yī)療機構間層級轉診網絡。建立基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院間的轉診機制，保障轉診患者優(yōu)先就診，確保疑難危重癥患者能夠得到及時救治?！?br />     以首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院為例，為醫(yī)院所掛靠的6～8個社區(qū)醫(yī)院提供20%的號源，號源包括醫(yī)院所有對外開放的門診科室。劉德海說：“目前，每天從社區(qū)醫(yī)院轉診來的預約號，僅占2%，甚至連2%都不到，這2%中，80%首選預約專家號。我認為主要是大家還沒有形成一個通過社區(qū)醫(yī)院進行轉診預約掛號的習慣，這也是我們今后推廣的一個重要方向?！?br />     首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院所預留的20%號源，有18%被遺漏，預設的綠色通道并沒有發(fā)揮它應有的價值。
    廣安門內社區(qū)衛(wèi)生服務中心是首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院的一個掛靠社區(qū)醫(yī)院，覆蓋廣內地區(qū)17個居委會10余萬人口（常住人口8萬多人）。2015年，通過該社區(qū)醫(yī)院向宣武醫(yī)院預約掛號的患者有158位，2014年有197位，而2010年推行這樣的預約模式時，只有6個。廣內社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任范玉杰在接受采訪時說：“如果老百姓都知道可以通過社區(qū)醫(yī)院向宣武醫(yī)院優(yōu)先預約掛號的話，我們預計每年應該有四五百位病人通過這個渠道轉診。一般情況下，如果上午10點之前向宣武醫(yī)院提交了預約申請，下午兩三點就可以約好號了。一方面是老百姓知道得少，另一方面是老百姓對社區(qū)醫(yī)院的認可度不是很高。我個人認為是因為宣傳的力度不夠，光靠我們自己進行宣傳，影響力太小。”
    關于老百姓對社區(qū)醫(yī)院認可度比較低的問題，社區(qū)醫(yī)院也在不斷提高自身的造血功能。2014年，廣內社區(qū)衛(wèi)生服務中心向宣武醫(yī)院派遣自己的所有全科醫(yī)生去急診部輪轉，每個醫(yī)生輪轉期為3個月。2015年，派了5名全科醫(yī)生去宣武醫(yī)院的消化科、內分泌科、神經內科、口腔科等科室，和這些科室的專家一起出了專家門診半年。此外，去年還有醫(yī)生去首都醫(yī)科大學進修。
    根據北京市衛(wèi)生服務中心所發(fā)布的《2014年北京市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，從衛(wèi)生總費用機構配置來看，縣醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構費用所占比重繼續(xù)上升，分別比上年提高0.2、0.1個百分點，達8.1%、7.4%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構中，社區(qū)衛(wèi)生服務機構費用所占比重近十年一直保持增長趨勢，2013年比上年增長0.2個百分點，達5.8%，機構配置日趨合理。
    從藥品費用機構配置來看，城市醫(yī)院所占比重繼續(xù)下降?？h醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機構所占比重持續(xù)增長，分別比上年增長0.4和0.5個百分點。
    方來英說：“北京今年的重要醫(yī)改任務之一，就是強化基層。從總量、激勵、人員準入等方面推動、規(guī)范首都社區(qū)和鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展?！?br />     “我們確實要承認體制機制存在問題，但我們不能等，不能因為體制機制這種那種的問題而不行動，只做評論家是沒有用的。專家號、頂級醫(yī)院醫(yī)生是緊缺資源。這些緊缺資源今天會緊缺，明天還會緊缺，除非有一天你不再是最頂級的專家了，也就不是緊缺資源了。所以，我們要研究緊缺資源的分配方式。”方來英在談到此次醫(yī)療改革時曾說,“給我們機會，我們會創(chuàng)造一個不一樣的醫(yī)療系統(tǒng)回報給社會?！?/span>

（責任編輯：秋彤）