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鄧 勇

圖/趙乃育

　　4月15日，李克強(qiáng)總理在國務(wù)院常務(wù)會議上提出要在公共領(lǐng)域大力推廣PPP模式（政府與社會資本合作）。作為公共服務(wù)領(lǐng)域之一，醫(yī)療自然成為了推廣PPP模式的重要領(lǐng)域，尤其是在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中，更少不了社會資本的參與。
　　政府為鼓勵社會資本投資公立醫(yī)院出臺了相應(yīng)政策，社會資本的引入也為公立醫(yī)院改革提供了新的選擇，但是公立醫(yī)院面臨的病患需求多樣、發(fā)展資金短缺、人員編制等問題，使得公立醫(yī)院與社會資本的合作前景美好，但道路曲折。本文作者認(rèn)為，要解決現(xiàn)存問題，必須立足于各個(gè)層面，對癥下藥，發(fā)揮公立醫(yī)院和社會資本各自的優(yōu)勢，共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，分享收益。
　　現(xiàn) 狀
　　公立醫(yī)院獨(dú)立性不強(qiáng) 合作缺乏有效監(jiān)管
　　公立醫(yī)院現(xiàn)有法律屬性不明晰  現(xiàn)行政策規(guī)定，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位法人，但其實(shí)質(zhì)上仍隸屬于行政機(jī)關(guān)，法律未賦予公立醫(yī)院作為所有權(quán)人的法律地位。因此，公立醫(yī)院不擁有獨(dú)立財(cái)產(chǎn)，醫(yī)院管理者只是政府的代理人。
　　法律屬性不明晰給公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本帶來諸多影響。第一，《中華人民共和國憲法》規(guī)定了國家承擔(dān)增加投入發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、為公民提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及保障公民健康的責(zé)任。而政府舉辦混合所有制營利性醫(yī)院，變相意味著“百姓生病、政府賺錢”，與憲法規(guī)定的責(zé)任背道而馳。第二，公益性與營利性相矛盾。公立醫(yī)院本質(zhì)是在公共財(cái)政支持下，提供公平的基本醫(yī)療服務(wù)，不以營利為目的。而公立醫(yī)院吸收社會資本后，其性質(zhì)有可能由非營利性轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性，有違公立醫(yī)院設(shè)立本質(zhì)。第三，存在國有資產(chǎn)流失的法律風(fēng)險(xiǎn)。
　　相關(guān)支持政策及監(jiān)管缺位  公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本在實(shí)際操作中存在諸多政策性障礙。當(dāng)前配套政策的脫節(jié)主要集中在財(cái)政支持政策、用地政策及融資政策三大方面。
　　以融資政策缺位為例，目前政策規(guī)定醫(yī)院、學(xué)校等以公益性為目的的事業(yè)單位不能抵押融資，因此，醫(yī)院無權(quán)把自身資產(chǎn)用作抵押貸款。
　　當(dāng)前，政府對公立醫(yī)院和社會資本雙方的投融資行為缺乏應(yīng)有監(jiān)管。比如缺乏標(biāo)準(zhǔn)評判公立醫(yī)院是否需要融資；缺乏社會資本準(zhǔn)入門檻，未對投資者能力、目的加以限制等。另外，公立醫(yī)院吸收社會資本后，營利欲望的增加也會帶來一些弊端。若沒有配套監(jiān)管措施，超登記范圍開展診療活動、過度醫(yī)療、亂收費(fèi)等問題將無法避免。
　　在管辦不分體制下，公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本很難獲得衛(wèi)生行政部門心甘情愿的配合，甚至在一些地方，衛(wèi)生主管部門利用行醫(yī)行政審批權(quán)，嚴(yán)格限制社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場，人為導(dǎo)致醫(yī)療市場供給嚴(yán)重不足。
　　醫(yī)院財(cái)務(wù)管理不善  當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在固定資產(chǎn)管理混亂、科學(xué)預(yù)算管理機(jī)制缺乏和成本核算管理體系缺失三大問題，由此帶來雙重影響：一是醫(yī)院真實(shí)財(cái)務(wù)狀況掌握在少數(shù)內(nèi)部人手中，醫(yī)院作為服務(wù)性行業(yè)，“內(nèi)部人控制”和財(cái)政信息不對稱形成的沉淀將對外來資本構(gòu)成極大風(fēng)險(xiǎn)。二是公立醫(yī)院衛(wèi)生資源特別是醫(yī)院品牌、優(yōu)質(zhì)人力資源等隱形資源的價(jià)值很難準(zhǔn)確評估，在改制過程中極有可能導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失。
　　投資商瞻前顧后  公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本的未知風(fēng)險(xiǎn)同樣困擾著投資者。諸多政策性障礙會導(dǎo)致成本收回的步伐變緩或停滯，致使投資者前期投資或成泡影。
　　思 考
　　怎么破解政策瓶頸和體制性矛盾
　　引入社會資本不等于賣醫(yī)院  對于醫(yī)院公益性與營利性不相兼容的擔(dān)憂，其實(shí)大可不必。首先，公益性與營利性目的一致，都是救死扶傷。適當(dāng)投資回報(bào)只是公立醫(yī)院擔(dān)負(fù)社會責(zé)任的附屬經(jīng)濟(jì)產(chǎn)物，由醫(yī)院自身經(jīng)濟(jì)屬性決定，符合市場運(yùn)作規(guī)律。其次，吸收社會資本后，公立醫(yī)院公益性不減反增。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行經(jīng)營化，醫(yī)療資源共享可降低費(fèi)用，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。
　　重構(gòu)公立醫(yī)院法律屬性是活水  現(xiàn)有政策使得公立醫(yī)院長期缺乏財(cái)產(chǎn)與意識上的獨(dú)立，如何在保證公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上增強(qiáng)獨(dú)立性十分重要。若我國立法以公立財(cái)團(tuán)法人為方向?qū)⑨t(yī)院法律屬性進(jìn)行重構(gòu)，公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本諸多難題則迎刃而解。首先，政府只以普通民眾身份參與公立醫(yī)院設(shè)立，公立醫(yī)院并不由政府舉辦。其次，立法規(guī)定無論公立醫(yī)院是否聯(lián)姻社會資本，公立醫(yī)院必須堅(jiān)持以公益性為目的，從立法層面破解公立醫(yī)院公益性與營利性之間的矛盾。
　　優(yōu)化相關(guān)配套政策體系  政府制定相關(guān)政策時(shí)，大方向應(yīng)兼顧民眾與社會資本的需求，從買、賣雙方角度出發(fā)保護(hù)其權(quán)益，具體做到三點(diǎn)：第一，因地制宜，結(jié)合各地具體問題制定實(shí)施政策。第二，傾向性減負(fù)。公立醫(yī)院發(fā)展資金主要由政府承擔(dān)，但當(dāng)政府無力擔(dān)負(fù)其合理增長所需資金時(shí)，投資商肩上的壓力可能會超出其承受范圍，應(yīng)通過建立社會資本參與公立醫(yī)院改革的利益保障機(jī)制和財(cái)政支持政策，降低投資者經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。如效仿美國成立第三方擔(dān)保機(jī)構(gòu)，設(shè)立包括地方財(cái)政出資和公立醫(yī)院聯(lián)合組建的多層次公立醫(yī)院融資擔(dān)?；鸷蛽?dān)保機(jī)構(gòu)?；?qū)嵭袃A向性稅收優(yōu)惠政策，可適當(dāng)減免社會資本營業(yè)稅，吸引社會資本加大對公立醫(yī)院資金投入。第三，制定政策解決公立醫(yī)院改制后資產(chǎn)歸誰、遺留債務(wù)如何處置、公立醫(yī)院原有人員身份等問題。
　　建立嚴(yán)格篩選制度  建議政府引入競爭機(jī)制，利用競標(biāo)、特許經(jīng)營權(quán)等市場化方式對公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本進(jìn)行有效的篩選。第一步，篩選有需求的公立醫(yī)院。第二步，篩除劣質(zhì)社會資本。第三步，篩出適宜社會資本。公立醫(yī)院和社會資本雙方可以就合作方式、融資成本、調(diào)節(jié)機(jī)制、投資收益限制等關(guān)鍵問題進(jìn)行商談，最終在政府組織下，由公立醫(yī)院篩選出適宜社會資本進(jìn)行合作。
　　釋放行政監(jiān)管力量  強(qiáng)制要求公立醫(yī)院發(fā)展項(xiàng)目立項(xiàng)，由財(cái)務(wù)、審計(jì)等職能部門和有關(guān)專家或有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)對發(fā)展項(xiàng)目進(jìn)行可行性分析，結(jié)合區(qū)域規(guī)劃的資源配置、當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷尼t(yī)療健康、投入產(chǎn)出的成本控制等多方需求形成論證評估報(bào)告。政府部門定期檢查公立醫(yī)院設(shè)備采購、財(cái)政收支狀況，確保?？顚Ｓ谩?qiáng)化監(jiān)管，既使醫(yī)院資本運(yùn)營趨于透明高效，也使行政機(jī)關(guān)監(jiān)管力量獲得解放，進(jìn)而形成立體雙向監(jiān)管體系。
　　對 策
　　雙輪驅(qū)動 完善管理機(jī)制
　　模式驅(qū)動——多元化辦醫(yī)模式  公立醫(yī)院辦醫(yī)不能只停留在產(chǎn)權(quán)制度上，而應(yīng)采取“企業(yè)+醫(yī)院”模式，鼓勵各類社會資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組?，F(xiàn)存改制后公立醫(yī)院辦醫(yī)模式分為直接持股、間接持股及非產(chǎn)權(quán)三種。其中，直接持股模式改制最為徹底，產(chǎn)權(quán)性質(zhì)由原來事業(yè)單位徹底改制成民辦非企業(yè)單位或公司。而間接持股模式則是社會資本和公立醫(yī)院合資設(shè)立公司以管理醫(yī)院或依托醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源設(shè)立新院。除此之外，一些醫(yī)療公司還以非產(chǎn)權(quán)模式參與公立醫(yī)院改制。如鳳凰醫(yī)療實(shí)行托管形式，通過簽署合同獲得醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)進(jìn)而運(yùn)營醫(yī)院。該種模式下，改制后醫(yī)院性質(zhì)不變，且由于醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不變，初期資金需求小，故更受投資商青睞。
　　財(cái)務(wù)驅(qū)動——建立健全財(cái)務(wù)管理體系  健全財(cái)務(wù)管理體系是醫(yī)院發(fā)展的良性保障。除有關(guān)部門對公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)管外，聯(lián)姻社會資本的公立醫(yī)院自身也要建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呢?cái)務(wù)內(nèi)控體系。將財(cái)務(wù)管理體系劃分為兩個(gè)部分：一是全面預(yù)算，醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)行“收支兩條線”?！笆铡笔侵竿顿Y公司向醫(yī)院指派會計(jì)師，每月按旬將現(xiàn)金收入上繳到指定賬戶。“支”是指投資公司按當(dāng)月支出預(yù)算劃撥給醫(yī)院資金，確保醫(yī)院嚴(yán)格按照預(yù)算控制資金流向并執(zhí)行。二是采購保障，醫(yī)院和公司執(zhí)行采購時(shí)，論證、招標(biāo)、采購分開進(jìn)行，供應(yīng)商即使以灰色手段買通院方，也難以完成目的，確保醫(yī)療采購貨真價(jià)實(shí)。（作者單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)）

（責(zé)任編輯：秋彤）