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王立祥

    地震是突發(fā)性最強(qiáng)、危害程度最大、人員傷亡最多的自然災(zāi)害。前不久，尼泊爾發(fā)生8.1級(jí)地震，造成數(shù)千人死亡。如何在坍塌、埋壓的廢墟內(nèi)，對(duì)心臟呼吸驟停傷員實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇（CPR），最大限度提高生存率，是從事地震醫(yī)學(xué)救援工作者所面臨的一項(xiàng)重大課題。
    由于地震時(shí)傷者所處的地域環(huán)境、時(shí)令氣候、不同對(duì)象、復(fù)雜傷情、救治條件等存在諸多差別，因此，針對(duì)不同類型心臟呼吸驟停傷者，進(jìn)行心肺復(fù)蘇也需要差異化。
    因“地”而異
    因“地”而異是指根據(jù)地震現(xiàn)場(chǎng)這一特殊的環(huán)境需求，選擇因地制宜的優(yōu)化心肺復(fù)蘇方案。在地震建筑物破壞形成的廢墟中，會(huì)有一些殘存的結(jié)構(gòu)框架或支撐未完全倒塌，形成相對(duì)穩(wěn)定的狹窄空間，這就是幸存者可能存身之所，也稱“生命三角區(qū)”。地震醫(yī)療救援就是要在廢墟中尋找這些可能有生命存活的狹窄空間，對(duì)困在空間內(nèi)的心臟呼吸驟停者開展救援行動(dòng)，熟悉這些震后狹窄空間的特點(diǎn)，對(duì)于救援成功是非常重要的。比如在足夠容納一人進(jìn)入的有限空間內(nèi)從事緊急心肺復(fù)蘇救治時(shí)，救援工作者就應(yīng)改變以往常規(guī)胸外按壓時(shí)立于傷者右側(cè)或左側(cè)并行的橫向站位姿勢(shì)，而采取立于傷者頭側(cè)的豎向站位姿勢(shì)進(jìn)行胸外按壓心肺復(fù)蘇，借以彌補(bǔ)地震狹窄空間不利于進(jìn)行復(fù)蘇的困境。
    因“人”而異
    因“人”而異是指對(duì)于部分心臟呼吸驟?；颊?，參照不同年齡階段機(jī)體的生理特性，通過(guò)適當(dāng)延長(zhǎng)心肺復(fù)蘇時(shí)間而制定的個(gè)性化的心肺復(fù)蘇策略。臨床上心肺復(fù)蘇時(shí)，通常是患者心臟呼吸驟停后，立即行心肺復(fù)蘇20分鐘～30分鐘，未見(jiàn)自主循環(huán)恢復(fù)，評(píng)估腦功能有不可回逆的喪失，即宣告終止。而考慮到地震災(zāi)害時(shí)難以及時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇的特殊性，對(duì)于特殊群體終止心肺復(fù)蘇的時(shí)限需特別謹(jǐn)慎。比如兒童尤其是5歲以下的群體，其對(duì)損傷的耐受力較強(qiáng)，即使神經(jīng)系統(tǒng)檢查已經(jīng)出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，某些重要的腦功能仍可以恢復(fù)，類似兒童超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇的成功案例報(bào)道已屢見(jiàn)不鮮。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)曾提出，只有基礎(chǔ)生命支持及進(jìn)一步心臟生命支持失敗才是醫(yī)學(xué)干預(yù)無(wú)效而終止復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于特定的人群踐行超過(guò)一般復(fù)蘇的時(shí)限，亦是落實(shí)地震救援中“以人為本、救人第一”救援觀的具體體現(xiàn)。
    因“情”而異
    因“情”而異是指地震救援中要著重區(qū)分不同傷情，因“情”施救、有的放矢選擇心肺復(fù)蘇的方法。以往對(duì)于地震中腹部創(chuàng)傷患者在開腹手術(shù)等特殊條件下出現(xiàn)的心臟呼吸驟停，常用的心肺復(fù)蘇方法有胸外按壓心肺復(fù)蘇及開胸心臟按壓術(shù)。然而，胸外按壓心肺復(fù)蘇在開腹情況下，難以充分發(fā)揮“胸泵”作用，不容易達(dá)到令人滿意的復(fù)蘇效果。雖然開胸心臟按壓術(shù)效果優(yōu)于胸外按壓心肺復(fù)蘇，但存在需另辟切口、耗費(fèi)時(shí)間、手術(shù)損傷大以及需要配以較高的呼吸與循環(huán)支持條件等諸多缺陷，故在地震災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)開胸心臟擠壓術(shù)受到限制。而利用腹部開放的切口，經(jīng)膈肌下抬擠心臟，迅速建立有效的血液循環(huán)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的方法，能夠彌補(bǔ)上述傳統(tǒng)方法的不足，可謂是一種因“情”而變、因勢(shì)利導(dǎo)的心肺復(fù)蘇方法。
    因“器”而異
    因“器”而異是指從地震救援現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況出發(fā)，選用便攜實(shí)用的復(fù)蘇器具，創(chuàng)造出差異化心肺復(fù)蘇新技術(shù)。地震災(zāi)難中創(chuàng)傷發(fā)生率高，胸肋骨骨折等胸部創(chuàng)傷伴發(fā)心臟呼吸驟停較為常見(jiàn)。這類由胸部外傷而致的創(chuàng)傷性心臟呼吸驟停傷者，是傳統(tǒng)胸外按壓心肺復(fù)蘇方法及應(yīng)用按壓器具的禁忌癥，如按壓器具往往受到電源、氣源以及機(jī)械本身體積重量的限制，在地震現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)用大打折扣。
    在傳統(tǒng)胸外按壓器具應(yīng)用受阻的情況下，我院另辟蹊徑自主研發(fā)了腹部提壓儀，通過(guò)靈巧吸盤吸附于腹部進(jìn)行提拉與按壓，使膈肌上下移動(dòng)的同時(shí)，能夠兼顧循環(huán)和呼吸，達(dá)到心與肺復(fù)蘇并舉的目的。該器械不受氣與電的限制，彌補(bǔ)了以往胸外按壓器具的不足，更適于地震現(xiàn)場(chǎng)惡劣環(huán)境下胸部創(chuàng)傷后心臟呼吸驟停傷者的救治。
    因“時(shí)”而異
    因“時(shí)”而異是指地震救援時(shí)對(duì)于預(yù)測(cè)可能發(fā)生的心臟呼吸驟停傷者，不失時(shí)機(jī)地采取干預(yù)性的預(yù)防猝死的綜合措施。比如地震現(xiàn)場(chǎng)常見(jiàn)的擠壓綜合征的傷員，因身體受壓超過(guò)一定時(shí)限，當(dāng)擠壓被解除后，其間出現(xiàn)的缺血——再灌注損傷、高鉀低鈉電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、血液高凝狀態(tài)、肌紅蛋白血癥等，可以引起全身各臟器損傷，而以心臟呼吸驟停為其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。故對(duì)于此類傷者，應(yīng)該遵從其病理生理機(jī)制的不同時(shí)段，在解除壓迫部位以前，就應(yīng)適時(shí)采取短暫阻斷回流以預(yù)防血栓脫落，重視液體復(fù)蘇保證重要臟器灌注，維持酸堿電解質(zhì)平衡等舉措以防范心臟猝死的發(fā)生。
    （作者為中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì)主委、武警總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心主任）

（責(zé)任編輯：秋彤）