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陳 方

　　●有一種說法認為，一位患者放三個支架以上就不合理。這種說法是錯誤的。在搭橋和支架之間做選擇，遠沒有簡單到用支架的個數(shù)來做決定　　
　　隨著冠心病成為常見病，支架、搭橋等名詞也為大眾所熟知。朋友之間，對聽到誰的心臟放了支架或者搭了橋，似乎習(xí)以為常。
　　放支架即經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)，就是將支架植入冠狀動脈腔內(nèi)，解除冠脈內(nèi)管腔狹窄，解決遠端心肌缺血，是一種治療冠心病的微創(chuàng)手術(shù)。2013年，全國共實施支架植入術(shù)45萬余例，圍手術(shù)期死亡率僅0.26%，總體上是一種較安全有效的手術(shù)。
　　搭橋即冠狀動脈旁路移植術(shù)，是從人體其他部位取血管自主動脈，跨過冠狀動脈病變處，和遠端血管吻合連接，達到給病變遠端心肌供血的目的。這條新的血管跨過病變處，就好像一座橋，俗稱“搭橋”。搭橋手術(shù)需體外循環(huán)、麻醉等多個學(xué)科共同協(xié)作完成，對團隊要求較高，目前國內(nèi)僅有少數(shù)大型心臟中心在這方面較為成熟。國內(nèi)一項包括43家大中型醫(yī)院的統(tǒng)計顯示，搭橋院內(nèi)死亡率2.54%。北京安貞醫(yī)院2013年搭橋手術(shù)逾4000例，院內(nèi)死亡率1%。
　　支架和搭橋，究竟該如何選擇？總的來說，由于支架術(shù)圍手術(shù)期死亡率低于搭橋，創(chuàng)傷小，應(yīng)該首選。但是，支架術(shù)最大的“敵人”是復(fù)雜和彌漫病變。例如，慢性完全閉塞病變（動脈完全閉塞）、極度扭曲病變（血管成角嚴(yán)重）等，對于支架術(shù)是極大的挑戰(zhàn)。又如，多支病變且病變段較彌漫，需植入多枚支架，拋開費用問題，植入過多數(shù)量的支架，出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險也會相應(yīng)增加。而對于復(fù)雜和彌漫病變，搭橋所受影響小得多，這是由兩種術(shù)式的特點決定的。支架是在血管病變處做文章，病變本身的復(fù)雜、彌漫程度，會影響支架術(shù)的手術(shù)難度以及長期效果；而對于搭橋而言，無論中間的病變多么復(fù)雜和彌漫，橋血管可以直接繞過這些難題，直接到達遠端給心肌供血，規(guī)避了復(fù)雜及彌漫病變本身的風(fēng)險。
　　有種說法認為，一名患者放三個支架以上就不合理，如果預(yù)計放三個支架以上就得搭橋。這種說法是錯誤的。在搭橋和支架之間做選擇，遠沒有簡單到用支架的個數(shù)來做決定。高齡患者、有慢性肺疾病等合并癥的患者，搭橋的風(fēng)險較支架術(shù)增加。換言之，病人承受搭橋這種開胸大手術(shù)的風(fēng)險太高，即使病變較復(fù)雜和彌漫，但綜合權(quán)衡之下，支架術(shù)可能是更合理的選擇。而對于有些三四十歲的年輕患者，沒有合并癥，搭橋風(fēng)險可承受，但需要考慮的是，如果“橋”十幾年后閉塞該怎么辦？我國現(xiàn)階段幾乎不能進行二次搭橋，一旦“橋”血管出現(xiàn)問題，幾乎只能寄希望于支架術(shù)，難度可想而知。因此，對于一些年輕患者，支架術(shù)應(yīng)優(yōu)先考慮。
　　總之，支架和搭橋如何選擇應(yīng)個體化，綜合考慮各方面因素。但無論如何選擇，應(yīng)該強調(diào)的是藥物治療的基石作用。一旦確診冠心病，藥物治療是必須堅持的，要走出“手術(shù)以后就不用吃藥”的誤區(qū)。手術(shù)給了患者血管一次新的機會，但如果不堅持藥物治療，支架或者橋血管再次出現(xiàn)問題都會很棘手。
　　（作者為北京安貞醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師）

（責(zé)任編輯：秋彤）