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□ 文/本報記者 于 娟 圖/張妙婷

    58歲的孫先生去體檢，結(jié)果顯示：體重超重，血壓稍高，頸動脈有斑塊，血糖正常，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇均接近標注的參考范圍臨界值。這讓他有些慶幸：雖說血脂有些偏高，但好在還在參考范圍內(nèi)，這下不用擔心了。
    孫先生的血脂確實正常嗎？其實不然。專家指出，結(jié)合孫先生的情況及心血管危險因素評估，他屬于血脂異常。指標在正常范圍內(nèi)為什么還屬于血脂異常呢？請聽專家詳細解讀血脂檢查。
    參考范圍僅供參考
    首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院國際醫(yī)療中心副主任醫(yī)師王婷婷告訴記者，臨床常規(guī)檢驗提供的血脂參數(shù)包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4項。其中，TC或LDL-C升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素之一。
    王婷婷強調(diào)，血脂檢查化驗單上標注的血脂參考范圍，是指我國成年普通人群的血脂合適范圍。具體到每個人，是否適用這一正常值標準，還應該根據(jù)危險因素進一步進行血脂異常危險分層。也就是說，不能單純根據(jù)檢查結(jié)果的指標，而是要結(jié)合自身心血管綜合危險因素，綜合判斷、評估心血管疾病危險性，然后確定其血脂合適水平應該是多少。
    心血管疾病綜合危險因素的評估包括以下指標：根據(jù)是否患有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、高血壓、糖尿病、慢性腎病（3或4期），或存在有其他危險因素。其他危險因素包括年齡（男性≥45歲、女性≥55歲），吸煙，高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L，體重≥28kg/m2，早發(fā)缺血性血管病家族史等。臨床ASCVD定義為急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠脈或其他動脈血運重建、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或動脈粥樣硬化性外周動脈疾病。
    以心血管疾病高風險患者為例，如冠心病合并糖尿病患者，其血脂檢查結(jié)果即使在參考范圍內(nèi)，也仍需調(diào)脂治療。因為風險極高的心血管疾病患者，其血脂水平需要控制得更低才合適。拿到體檢報告，多數(shù)人往往首先查看各指標是否有箭頭，認為若無箭頭就代表正常。王婷婷說，就血脂檢查來說，這其實是不正確的。她建議患者在拿到體檢結(jié)果后，應該找?？漆t(yī)生綜合評估心血管疾病風險，并在醫(yī)生的指導下了解自身血脂的合適范圍是多少，目前水平是否合適，是否需要干預，是否需要藥物降脂治療，降脂治療的目標又是多少。
    北京大學人民醫(yī)院心臟中心主任醫(yī)師陳琦玲教授介紹，《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》提出，根據(jù)臨床疾患和（或）危險因素，降脂治療的目標值有所不同：①ASCVD的患者、糖尿病+高血壓或其他危險因素，目標值為LDL-C＜1.8mmol/L；②糖尿病、慢性腎?。?到4期）、高血壓+1項其他危險因素患者，目標值為LDL-C＜2.6mmol/L；③高血壓或3項其他危險因素，目標值是LDL-C＜3.4mmol/L。
    預防“壞膽固醇”侵襲要趁早
    膽固醇不溶于血液，它必須以脂蛋白為載體在細胞間運輸。LDL-C被稱為“壞膽固醇”，其增高是引發(fā)動脈粥樣硬化的重要因素。HDL-C被稱為“好膽固醇”，其具有抗動脈硬化作用，能夠保護心臟。
    如果人體的膽固醇水平控制不佳，體內(nèi)過多的“壞膽固醇”會沉積在動脈壁上，形成粥樣斑塊，即動脈粥樣硬化。這些斑塊日積月累，致使動脈管腔變窄，血流減少。若發(fā)生在冠狀動脈，當患者運動時就會出現(xiàn)心絞痛，嚴重時不穩(wěn)定的斑塊破裂，血栓脫落，造成動脈阻塞而引發(fā)卒中、急性心肌梗死等急性事件發(fā)生。更嚴重的是，從“壞膽固醇”到心腦血管病發(fā)生的全過程進展緩慢，患者往往沒有癥狀，一旦發(fā)生心梗和卒中，卻能在幾分鐘之內(nèi)致命。
    大量研究證實，LDL-C是致動脈粥樣硬化病變的基本因素。因此在調(diào)脂治療中，LDL-C是主要干預靶點。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，ASCVD的發(fā)病風險與LDL-C水平密切相關(guān)，其發(fā)病率與致死、致殘率隨LDL-C水平增高而增高。
    2009年，在歐洲心血管病學年會上的一項分析結(jié)果顯示：“壞膽固醇”水平是預測未來心腦血管事件如心肌梗死和卒中的最佳預測指標，因此定期體檢很重要?；加泄谛牟?、高血壓、糖尿病、卒中等疾病的高危人群最好每3～6個月就檢測1次血脂，而具有危險因素者（男性超過45歲、女性絕經(jīng)后、抽煙、肥胖、有家族史等）就應該警惕起來，每半年到1年做1次血脂檢測。20歲以上的成年人至少每5年檢測1次空腹血脂。陳琦玲提醒，從血脂異常到動脈粥樣硬化，血管損傷是一個無聲無息的緩慢過程，不到一定程度沒有任何反應。因此，要積極檢測，及早發(fā)現(xiàn)血脂異常，早期預防“壞膽固醇”的侵襲，預防血脂異常對血管老化的損傷，盡早把血脂降到安全范圍。
    生活方式干預是基石
    王婷婷介紹，生活方式干預是控制血脂異常的基本和首要措施。近年的臨床干預試驗表明，改善生活方式既有利于控制血脂，又可有效減少心血管事件的發(fā)生，是血脂異常管理以及預防ASCVD的核心策略。
    生活方式改善應包括以下內(nèi)容：一是減少飲食中飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；二是選擇能夠降低LDL-C的食物如植物固醇、可溶性纖維等；三是維持理想體重，超重或肥胖者應積極減重；四是增加有規(guī)律的體力活動，建議每日堅持30～60分鐘的中等強度有氧運動，每周至少5天；五是采取針對其他心血管病危險因素的措施，如戒煙，食鹽攝入量控制在<6g/d，以及降低血壓。
    均衡飲食、控制體重、合理運動、遠離煙草等良好的生活方式是維持心血管健康最基本、最重要的舉措。部分患者在生活方式干預的基礎上仍需降膽固醇藥物治療。
    一些輕度或低危的血脂異?；颊?，經(jīng)有效生活方式干預可將其血脂參數(shù)控制在理想范圍。即便需用藥物治療，生活方式治療也有助于減少用藥劑量。
    藥物選擇注意安全性
    臨床上常用的調(diào)脂藥物主要有他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑等。王婷婷介紹，他汀類藥物已被大量臨床研究證實可以顯著改善患者預后，可有效降低ASCVD的發(fā)生率和總死亡率，是降脂治療的首選藥物，適用于所有無禁忌證的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者。這類患者不僅要早用他汀類藥物，而且還要堅持長期使用。
    當患者經(jīng)過強化生活方式干預以及他汀類藥物充分治療后，若甘油三酯仍不達標，可考慮在他汀類藥物治療基礎上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。若甘油三酯嚴重升高（≥5.6mmol/L），為降低急性胰腺炎風險，可首選貝特類或煙酸類藥物治療。
    陳琦玲指出，在服用他汀類藥物前，患者應到醫(yī)院與醫(yī)生溝通，醫(yī)生會根據(jù)血脂水平、危險分層、其他疾病用藥與他汀類藥物相互作用等因素評估潛在不良反應等可能性，謹慎選擇安全、有效、能達標的他汀類藥物，并根據(jù)患者情況確定個性化的用藥劑量。由于我國人群平均膽固醇水平較低，經(jīng)過中低強度他汀類藥物治療，大多數(shù)人LDL-C可達標。此外，我國人群對于大劑量、高強度他汀類藥物治療的耐受性和安全性差異較大，發(fā)生肝毒性、肌肉毒性的風險高于歐美國家患者。
    陳琦玲提醒，他汀類藥物經(jīng)肝臟代謝途徑不同，大部分是通過CYP450 3A4途徑代謝，而臨床上很多藥物都是經(jīng)CYP450 3A4代謝，如心血管藥物(華法林、鈣離子拮抗劑、氯吡格雷、貝特類、地高辛、煙酸)，抗菌藥(克拉霉素、紅霉素)，抗哮喘藥物(茶堿)，免疫抑制劑(環(huán)孢素)，胃腸道藥物(奧美拉唑)等。因此，患者有其他疾病或者服用其他藥物一定要告知醫(yī)生。此外，患者還要堅持定期血液化驗監(jiān)測，既監(jiān)測調(diào)脂療效，也要監(jiān)測有無肝臟受損等不良反應發(fā)生。
    王婷婷同時提醒，患者切不可自行盲目用藥，尤其不要使用廣告宣傳中標榜的具有降血脂功能的各種保健品，而應該在?？漆t(yī)生指導下，合理科學地用正規(guī)的、經(jīng)循證醫(yī)學論證的指南所推薦藥物。

（責任編輯：秋彤）