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□ 本報(bào)記者 白 毅

    當(dāng)前，包括高血壓病、冠心病、糖尿病、自身免疫性疾病等在內(nèi)的慢性疾病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的頭號(hào)“殺手”，不僅成為我國(guó)醫(yī)學(xué)界面臨的重大問題，也是世界醫(yī)學(xué)界面臨的重大挑戰(zhàn)。在近日召開的以“健康管理與慢病防控策略”為主題的首屆中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展論壇上，專家強(qiáng)調(diào)，面對(duì)慢性疾病的“井噴”態(tài)勢(shì)，亟須從戰(zhàn)略高度開展防治策略研究，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，為國(guó)家完善和制定相關(guān)政策提供依據(jù)，并落實(shí)在診治防控的具體行動(dòng)上。
    中國(guó)工程院院士、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院院長(zhǎng)胡盛壽：
    心血管病防控應(yīng)實(shí)施“兩手抓”戰(zhàn)略
    “目前，心血管疾病已成為我國(guó)國(guó)民的第一位死亡原因?！焙劢榻B，我國(guó)約有心血管病患者2.9億人，每年約有370萬人死于心血管疾病，占總死亡原因的42%，且農(nóng)村高于城市。胡盛壽表示，我國(guó)心血管疾病的危險(xiǎn)因素普遍暴露，基數(shù)大，患病人數(shù)多，因心血管疾病所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)遠(yuǎn)高于國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的增長(zhǎng)率。
    胡盛壽談道，在幾代心血管疾病防治工作者和全社會(huì)的共同參與下，以社區(qū)高血壓防控為主導(dǎo)的心血管疾病防控工作取得顯著成效，年齡標(biāo)準(zhǔn)化的卒中死亡率出現(xiàn)拐點(diǎn)。然而，今后10年我國(guó)心血管疾病防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻：一方面，隨著高血壓的知曉率、治療率、控制率的提升，卒中導(dǎo)致的死亡率開始得到控制，但高血壓的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)；另一方面，隨著生活方式的改變，我國(guó)城鄉(xiāng)國(guó)民的膽固醇水平均呈明顯上升，由此導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死的發(fā)生率也呈明顯上升，由此構(gòu)成了我國(guó)心血管疾病防控的“雙重壓力”。
    “發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)告訴我們，心血管病可防可治，美國(guó)30年來人均壽命延長(zhǎng)6年，其中3.9年歸功于心血管病防治。但我國(guó)心血管疾病缺乏防控資金的長(zhǎng)期投入，基層防治能力普遍薄弱?！焙壅f，除去絕對(duì)不足，我國(guó)在醫(yī)療資源的有效利用上也與發(fā)達(dá)國(guó)家有差距。國(guó)家心血管病中心前不久在《柳葉刀》發(fā)表文章指出，我國(guó)急性心梗診療不規(guī)范現(xiàn)象普遍存在，住院死亡率也未比10年前有所改善。同時(shí)，我國(guó)各地醫(yī)療負(fù)擔(dān)的承受力顯著不同，城鄉(xiāng)差距明顯，使得我國(guó)心血管疾病的救治能力也嚴(yán)重不平衡。以CABG冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為例，醫(yī)院院內(nèi)死亡率最低的0.7%，最高的則達(dá)5.8%；術(shù)后并發(fā)癥最低的為3.8%，最高的則為10.1%。
    此外，“我國(guó)心血管病臨床研究數(shù)量?jī)H占全球數(shù)目的2.7%，為美國(guó)的5.6%?！焙壅f。同時(shí)他指出，我國(guó)心血管疾病的臨床研究滯后，轉(zhuǎn)化能力嚴(yán)重不足，治療藥物以仿制為主，缺乏原創(chuàng)性的科研成果。與歐美國(guó)家相比，我國(guó)臨床評(píng)價(jià)體系建設(shè)不足，系統(tǒng)化數(shù)據(jù)相對(duì)缺乏，相關(guān)政策與指南更多的是依賴國(guó)外的數(shù)據(jù)。
    胡盛壽建議，針對(duì)我國(guó)心血管疾病面臨的“雙重壓力”，應(yīng)該實(shí)施“兩手抓”戰(zhàn)略：一手繼續(xù)加強(qiáng)高血壓防控；一手啟動(dòng)我國(guó)血脂異常防治十年行動(dòng)計(jì)劃。包括修訂發(fā)布、宣傳推廣《中國(guó)成人血脂異常防治指南》，開展國(guó)民血脂異常防治教育計(jì)劃，開展血脂異常高危人群早期篩查與隊(duì)列干預(yù)管理，開展全國(guó)血脂異常流行情況橫斷面調(diào)查和流行趨勢(shì)監(jiān)測(cè)。最終實(shí)現(xiàn)我國(guó)慢病防治規(guī)劃的目標(biāo)，即高血壓管理率達(dá)40%，控制率達(dá)60%；35歲以上居民血壓知曉率達(dá)到70%；努力提升血壓、血脂防治“三率”水平；有效防治高膽固醇，避免雙重負(fù)擔(dān)。
    中國(guó)工程院院士、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所程書鈞：
    腫瘤防治應(yīng)改變只重“殺瘤”的傳統(tǒng)觀念
    據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2008年的統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)癌癥中肺癌年新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)居均于首位。對(duì)于癌癥的威脅，程書鈞給出了破解之道：重在預(yù)防?！笆紫纫龅氖强刂坪筒《净蚱渌⑸锵嚓P(guān)的腫瘤，如肝癌，如果對(duì)新生兒進(jìn)行乙肝疫苗接種，可以預(yù)防成年后70%的肝癌。”
    程書鈞特別提醒，高脂飲食（肥胖）與腫瘤的發(fā)生呈正相關(guān)。肥胖會(huì)促進(jìn)一些腫瘤發(fā)生，如食道癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌和絕經(jīng)后的乳腺癌，還會(huì)影響許多激素和生長(zhǎng)因子的水平，肥胖人群的胰島素樣生長(zhǎng)因子1、胰島素和瘦素水平均較高。脂肪組織是性激素合成的重要場(chǎng)所，而性激素在肥胖的相關(guān)腫瘤中也起著重要作用。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食本身就能刺激腸道腫瘤的生長(zhǎng)。遺傳敏感KrasG12Dint的基因小鼠，高脂飲食會(huì)導(dǎo)致其腸道微生物群組成發(fā)生變化，從而降低身體對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的免疫體抗力。程書鈞笑談，中國(guó)人是“節(jié)約型”體質(zhì)，不適合歐美國(guó)家“豪華型”的高脂肪飲食等，我們應(yīng)該高度重視祖先流傳下來的許多有益的生活方式。
    “癌癥防治還需控制癌前病變，不斷減少晚期腫瘤的發(fā)生?！背虝x介紹，從正常細(xì)胞發(fā)展到危及生命的惡性腫瘤，大多經(jīng)歷“癌前病變”階段。而從“癌前病變”發(fā)展成侵襲性癌一般需要10年或更長(zhǎng)的時(shí)間，而且癌前病變的細(xì)胞只有一小部分會(huì)演變?yōu)槟[瘤細(xì)胞，大部分可以長(zhǎng)期維持“癌前病變”階段甚至具有可逆性。程書鈞舉例說明了控制癌前病變的獲益：1950年以來，巴氏涂片檢測(cè)宮頸癌前病變加上外科切除，使宮頸癌的發(fā)生率和死亡率分別下降78％和79％；而在未實(shí)施這項(xiàng)措施的國(guó)家，宮頸癌仍然是婦女腫瘤的主要死亡原因。
    嘗試晚期腫瘤的多靶點(diǎn)綜合治療，包括個(gè)體化治療和加強(qiáng)宿主因素的治療也是防控癌癥的重要手段。程書鈞介紹，人類主要腫瘤的全基因組測(cè)序都已經(jīng)完成，研究發(fā)現(xiàn)，兩位患同一癌癥的患者，其基因突變譜也基本不同。因此，個(gè)性化診療成為趨勢(shì)，而個(gè)體化診療依賴于靶向藥物。比如慢性粒細(xì)胞白血病幾乎均有異常的融合蛋白Bcr-abl的表達(dá)，因此針對(duì)該融合蛋白的靶向藥物甲磺酸伊馬替尼抗腫瘤特異性非常高。不過，靶向藥物也正在面臨耐藥的挑戰(zhàn)，這主要是腫瘤的異質(zhì)性、腫瘤分子網(wǎng)絡(luò)異常和宿主因素異常等原因?qū)е隆?br />     “現(xiàn)在對(duì)于晚期腫瘤的治療主要是針對(duì)殺滅腫瘤細(xì)胞，并沒有考慮或很少考慮到宿主因素。《細(xì)胞》上的一項(xiàng)研究顯示，將遺傳背景完全相同的小鼠分為兩組，使其處于不同的生活環(huán)境，對(duì)照組生活環(huán)境單一，研究組生活環(huán)境優(yōu)越和愉快。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的腫瘤顯著小于對(duì)照組。人也與此類似?！背虝x強(qiáng)調(diào)，如今帶瘤生存是一個(gè)重要的研究方向，醫(yī)生的觀念應(yīng)該由“治療病人的腫瘤”轉(zhuǎn)變到“治療帶腫瘤的病人”，更加重視腫瘤患者宿主因素的研究和評(píng)價(jià)，加強(qiáng)宿主抑制腫瘤的能力，大膽挑戰(zhàn)過去只針對(duì)殺滅腫瘤細(xì)胞的傳統(tǒng)觀念，在宿主因素治療方面開辟一條新路徑。
    中國(guó)工程院院士、中日友好醫(yī)院院長(zhǎng)王辰：
    呼吸病三級(jí)防控短板應(yīng)補(bǔ)足
    據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)慢性疾病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的87%，其中慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)占到總死亡人數(shù)的11%，糖尿病占2%，包含肺癌在內(nèi)的腫瘤占23%，心腦血管疾病占45%，其他慢性疾病占6%。值得注意的是，此數(shù)據(jù)中慢性呼吸疾病所占的比例還不包括存在于腫瘤死亡人數(shù)中的肺癌和心腦血管疾病中的肺心病。
    “我國(guó)慢性呼吸疾病主要包括慢阻肺、哮喘和肺癌?！蓖醭浇榻B，與心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病防治相比，慢性呼吸疾病的防治工作是明顯的短板，表現(xiàn)為國(guó)家層面重視不足,人民大眾認(rèn)識(shí)缺乏,疾病流行狀況缺少數(shù)據(jù),臨床診療欠規(guī)范,尚無綜合性防治措施。
    王辰建議，應(yīng)將慢性呼吸疾病防控納入國(guó)家慢病防控的整體構(gòu)架，以國(guó)家政策推動(dòng)慢性呼吸疾病防控工作，制定慢性呼吸疾病綜合防控三級(jí)體系。
    一級(jí)預(yù)防是病因預(yù)防。主要措施包括進(jìn)行煙草控制，減少職業(yè)暴露，防治室內(nèi)外空氣污染，減少營(yíng)養(yǎng)不良及兒童時(shí)期頻發(fā)的下呼吸道感染，關(guān)注哮喘誘因(尤其是針對(duì)孕婦和新生兒)。王辰強(qiáng)調(diào)，慢性呼吸疾病的危險(xiǎn)因素是煙草危害和室內(nèi)外空氣污染，其中吸煙與二手煙暴露是最重要的危險(xiǎn)因素。但目前我國(guó)煙草流行狀況極為嚴(yán)峻，15歲以上男性吸煙人數(shù)多達(dá)2.9億人，女性為1046萬人。2010年，我國(guó)有7.38億不吸煙者暴露于二手煙?！盁煵菔锹璺魏头伟└甙l(fā)的直接誘因。”王辰呼吁，應(yīng)從國(guó)家層面制定、完善相關(guān)政策法規(guī)，減輕二手煙暴露對(duì)不吸煙人群的危害，使公眾深刻認(rèn)識(shí)到吸煙對(duì)人體健康的巨大危害，完善我國(guó)臨床戒煙體系，為大量有戒煙意愿的吸煙者提供科學(xué)、有效、易得的戒煙治療。
    呼吸疾病二級(jí)預(yù)防的目的是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。王辰介紹，當(dāng)前，公眾對(duì)慢性呼吸疾病的認(rèn)識(shí)不足（慢阻肺的知曉率僅為30%，哮喘的知曉率僅為15%），對(duì)其危險(xiǎn)因素、典型癥狀認(rèn)識(shí)不清，因此應(yīng)采取綜合宣傳的措施來提升公眾的健康意識(shí)。同時(shí)，進(jìn)行慢性呼吸疾病篩查，了解疾病流行情況，普及便攜式肺功能儀等關(guān)鍵設(shè)備和技術(shù)。
    三級(jí)預(yù)防則是臨床預(yù)防與疾病管理，包括制定和實(shí)施防治最優(yōu)策略；有效管理患者，進(jìn)行規(guī)范化的治療和康復(fù)指導(dǎo)；防止產(chǎn)生并發(fā)癥和病情反復(fù)加重；保護(hù)殘存肺功能，改善活動(dòng)能力，提高患者生存質(zhì)量；提高相關(guān)醫(yī)療保健能力。
    王辰還指出，我國(guó)慢性呼吸疾病臨床診療體系尚不規(guī)范具體表現(xiàn)在：城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均衡,各級(jí)醫(yī)院診療能力參差不齊,診療指南及行業(yè)規(guī)范推廣普及不力。而要改善綜合性防治措施缺乏的現(xiàn)狀，王辰建議國(guó)家應(yīng)給予相應(yīng)機(jī)構(gòu)足夠支持，確保防控工作有力實(shí)施?？稍O(shè)立國(guó)家級(jí)呼吸疾病防治中心，開展慢性呼吸疾病防治相關(guān)研究，制定慢性呼吸疾病防治規(guī)范，建立各級(jí)呼吸慢性疾病防控網(wǎng)絡(luò)，并依靠各級(jí)防控網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)防控措施與規(guī)范的推廣普及。

（責(zé)任編輯：秋彤）