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杜治政

　　協(xié)和老教授黃家駟（中）生前曾帶領(lǐng)年輕醫(yī)務(wù)人員進行手術(shù)演示。圖片由北京協(xié)和醫(yī)院提供

　　現(xiàn)在有些臨床醫(yī)生只喜歡聽課、看書，不愿意進病房，舍不得花時間接觸病人，這是很不好的
　　臨床醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用性質(zhì)的科學(xué)技術(shù)，它的基礎(chǔ)在實踐。有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究的課題一般來自臨床，其研究成果必須回到臨床，服務(wù)于臨床。脫離臨床、游離于臨床之外的醫(yī)學(xué)論文和著作是沒有多大意義的。臨床醫(yī)生的成長，也必須深深扎根于臨床實踐。
　　好醫(yī)生成功的秘訣，在于將一般診療規(guī)范個體化，在于根據(jù)病人的年齡、性別、生活習(xí)慣、生活方式、病史、癥狀等諸多方面的不同特征對癥下藥。沒有這種個體化，任何診療規(guī)范都是難以獲得成功的。實現(xiàn)診療個體化的途徑在哪兒？只能是來自對病人的觀察和了解，來自對病情變化的不斷捕捉，而不是來自論文。
　　上世紀(jì)60年代，我在農(nóng)村巡回醫(yī)療中曾遇到兩名嬰幼兒發(fā)生農(nóng)藥中毒。一名幼兒是口含被農(nóng)藥浸泡過的棉球中毒（秋季），另一名則是因穿被農(nóng)藥浸泡過的棉襖中毒（冬季）。兩個病例的共同癥狀都是慢性腹痛伴輕度腹瀉、頭痛，沒有大汗淋漓、肌肉震顫、口角流涎、瞳孔縮小等有機磷農(nóng)藥中毒的典型癥狀，其家人也都否認有農(nóng)藥接觸史。后經(jīng)反復(fù)詢問，我才找到他們與有機磷農(nóng)藥的接觸線索。
　　做醫(yī)生的另一道難題，是對人體復(fù)雜性的把握與認識。人有自我調(diào)控、自我修復(fù)、自我增長的能力，將醫(yī)學(xué)的外部干預(yù)與人體的自我調(diào)控能力相結(jié)合，是治療成功的關(guān)鍵。但這兩者在何時、何種情況下結(jié)合，如何區(qū)分病癥經(jīng)治療后的轉(zhuǎn)歸與人體的自我調(diào)控的差異，特別是某些一過性的突發(fā)病變，如何在機體自我調(diào)控能力的掩蓋下找出真正的病癥，常令醫(yī)生頭痛。
　　記得有一位女性患者伍某，于1967年8月某夜血壓突然升高至210毫米汞柱，伴有嘔吐、昏迷暈厥、呼吸驟停癥狀。由急診入院觀察一天后，癥狀逐漸緩解，意識蘇醒，以疑似美尼斯綜合征出院。此后，伍某又多次發(fā)病，并在大連、沈陽、上海多次住院治療，歷時20年，仍未能確診。1988年，她在北京某醫(yī)院求治，得到了腎上腺皮質(zhì)腺瘤的診斷。通過手術(shù)切除生長于腎上腺旁邊的一串黃色小瘤后，她再也沒有復(fù)發(fā)。這一病例發(fā)病時血壓突然升高、口吐白沫、短暫失去知覺等癥狀常呈一過性特點。由于人體具有自控能力，稍后即轉(zhuǎn)危為安，掩蓋了癥狀。醫(yī)生要是沒有豐富的臨床實踐，是很難識別的。
　　醫(yī)學(xué)家們雖然制訂了數(shù)不清的治療指南，但這些指南的實施仍有賴于經(jīng)驗；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然有了較充分的科學(xué)基礎(chǔ)，但在很大程度上仍是經(jīng)驗的。醫(yī)生成功的重要秘訣，就是練就扎根臨床的本領(lǐng)，包括詢問和了解病史的本領(lǐng)、及時密切觀察病情的本領(lǐng)、密切關(guān)注服藥和術(shù)后變化的本領(lǐng)、在瞬息萬變的病情變化中判斷種種可能性的本領(lǐng)以及與患者溝通的本領(lǐng)。正如張孝騫教授所說：“一位臨床醫(yī)生，他的眼睛必須始終盯住病人，不能有任何松懈。一些同志發(fā)生醫(yī)療差錯，原因往往是放松了對病人的觀察?，F(xiàn)在有些臨床醫(yī)生只喜歡聽課、看書，不愿意進病房、出門診，舍不得花時間接觸病人，這是很不好的?！?br /> 　　當(dāng)前在我國出現(xiàn)的對SCI論文的崇拜，其致命的缺陷是背離了人類認識和實踐的關(guān)系
　　當(dāng)然，醫(yī)生必須以實踐為基礎(chǔ)，并不意味著可以不思考、不研究、不總結(jié)、不反思，不要學(xué)術(shù)論文和著作。相反，思考、研究、論文和著作也是醫(yī)生成長的要件。臨床實踐提供的只是素材，只是原始的經(jīng)驗，如何辨認原始素材，并將其提升為規(guī)律性的認識，則需要研究、思考，需要將研究與思考的結(jié)果形成論文或著作，否則，難以使經(jīng)驗從感覺走向真知。
　　大量事實表明，經(jīng)過幾十年醫(yī)療實踐熬出來的醫(yī)生，可能成為一位有經(jīng)驗、受患者歡迎的醫(yī)生，他能迅速判斷疾病的性質(zhì)、類型、所處階段及可能發(fā)生的后果，但他難以成為一位有創(chuàng)新的醫(yī)生，更難成為一位有成就的醫(yī)學(xué)家。一位有創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)家，還需具備理論思維素質(zhì)，即善于研究、善于從實踐中發(fā)現(xiàn)新跡象、緊跟醫(yī)學(xué)前沿、能將實踐提升為理論。在醫(yī)學(xué)人才隊伍中，前者是大量的，后者是少量的。這是醫(yī)學(xué)人才隊伍的合理結(jié)構(gòu)。不應(yīng)要求大多數(shù)人做少數(shù)人做的事。當(dāng)前的“SCI熱”，就是犯了這個毛病。
　　理論思維水平是醫(yī)學(xué)家的必備要件，但它必須以豐厚的臨床實踐為基礎(chǔ)。這是因為：理論思維素質(zhì)雖需要學(xué)習(xí)，但更多的是從實踐中領(lǐng)悟而生；理論思維的素材、靈感、悟性只能從臨床實踐中獲得，別無其他門道；理論思維素質(zhì)所概括、提升的理念、思想，必須回到實踐中進行驗證；任何理論方面的成果都是為實踐服務(wù)的。
　　從人類認識的規(guī)律來看，實踐永遠是認識的起點與歸宿。醫(yī)學(xué)理論，包括論文、著作，如果沒有醫(yī)療實踐的基礎(chǔ)，不能為實踐服務(wù)，是沒有多少意義的。醫(yī)學(xué)家應(yīng)當(dāng)、也只能在實踐中證明其論文、著作的價值，證明其現(xiàn)實性和力量。當(dāng)前在我國出現(xiàn)的對SCI論文的崇拜，其致命的缺陷是背離了人類認識和實踐的關(guān)系，將理論凌駕于實踐之上。這也正是我國一些醫(yī)院、大學(xué)，盡管論文成百上千，但來自臨床、能用之于臨床者則寥若晨星的原因。有的醫(yī)院一年發(fā)表400多篇SCI論文，真正有用的一篇也沒有，但他們自己卻津津樂道，大吹大擂，披紅戴花，豈不哀哉！
　　萬萬不能將臨床醫(yī)學(xué)論文當(dāng)做實際的醫(yī)療水平，不能以為SCI論文多，醫(yī)院的醫(yī)療水平就高
　　以論文為主軸，通過各種辦法將醫(yī)生吸引到寫作SCI論文的目標(biāo)上來，通過發(fā)表SCI論文造就醫(yī)學(xué)人才，實際上是一種誤導(dǎo)，是一種論文拜物教。
　　回顧一下近百年突出醫(yī)學(xué)家的成長過程是有益的。我們不妨看一下，已經(jīng)故去的朱憲彝、黃家駟、張孝騫、鄧家棟、林巧稚、吳階平、裘法祖，以及當(dāng)前健在的吳孟超、吳咸中、湯釗猷、鐘南山……他們中的哪一位不是在長期的臨床實踐中熬出來的？哪一位不是以臨床實踐為基礎(chǔ)開創(chuàng)學(xué)術(shù)構(gòu)建的呢？他們中的哪一位是專靠查文獻、寫出來的呢？
　　一篇以研究為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)論文， 被SCI雜志收錄，表明這篇論文處于學(xué)科前沿水平，表明其觀點受到學(xué)界的重視，表明作者在學(xué)術(shù)探索方面做出了成績，具有一定的學(xué)術(shù)價值，但其內(nèi)容是否經(jīng)得起實踐的檢驗，是否能為別人重復(fù)，是否能在實踐中推廣應(yīng)用，都是未知數(shù)。實際上，在一些著名雜志發(fā)表的論文不能得到重復(fù)的情況比比皆是。
　　2012年3月出版的英國《自然》雜志發(fā)表了前安進公司C·格倫·貝格利的一項研究報告。他的研究小組對發(fā)表在著名雜志上的53篇具有里程碑意義的癌癥研究論文進行了鑒定，結(jié)果有47篇得不到重復(fù)。貝格利說：“我們把論文一行一行、一個字一個字地看了一遍，并把他們的實驗重復(fù)了50遍，但得不出他們的結(jié)論?！边@個研究小組的100多名科學(xué)家無法證實研究論文時，他們聯(lián)系作者，得到的答復(fù)是“你們沒做對”。類似這樣的研究性質(zhì)的論文，諸如對試管嬰兒后效長期跟蹤觀察的研究論文，對乳腺癌早期篩查的效果評估的論文，對轉(zhuǎn)基因食品安全性評價的論文，都存在截然不同的觀點，而這些論文均是在國際著名刊物上發(fā)表的。因此，我們?nèi)f萬不能將臨床醫(yī)學(xué)論文當(dāng)做實際的醫(yī)療水平，萬萬不能以為醫(yī)院的SCI論文多，醫(yī)院的醫(yī)療水平就高，這是一種誤判。
　　影響因子是作為衡量學(xué)術(shù)期刊質(zhì)量的工具而被認可的，并非測度研究論文科學(xué)質(zhì)量的指標(biāo)。一篇醫(yī)學(xué)論文的引用率高，表明其觀點得到一定的認同，表明其在學(xué)術(shù)界的重要性，應(yīng)當(dāng)鼓勵醫(yī)生們撰寫這樣的論文，但它絕不能說明真實的醫(yī)療水平，或者說離真實的醫(yī)療水平還有不小的距離。因為論文的引用可以出自不同的動機：如旨在通過引用證明本人觀點的正確；出自撰寫綜述的需求；為本人的研究選題提供支持；刊物為提高其影響因子而要求作者引用本刊發(fā)表的論文；有的作者寫文章，自吹自擂，只引用自己的，不引用別人的等。這就是說，即使是引用率高的文章，也不能證明其論文得到了實踐的檢驗。
　　目前高校附屬醫(yī)院和其他一些大醫(yī)院，年輕醫(yī)生多是碩、博連讀出身，他們在查閱文獻和撰寫論文方面有一定基礎(chǔ)，最缺的是臨床實踐。他們參加臨床工作后理應(yīng)踏踏實實扎根于臨床5年、8年、10年，為以后的成長打下基礎(chǔ)。如果畢業(yè)后仍然引導(dǎo)他們埋頭查文獻，發(fā)表一篇SCI論文動輒獎勵5萬、10萬甚或20萬元，這實際上是害了他們，絕非明智之舉。
　　醫(yī)學(xué)人才的培育成長，也要以病人為本，要將醫(yī)學(xué)人才的成長與醫(yī)療實際效績掛鉤，與病人實際健康利益掛鉤，不能以醫(yī)院的名聲為本，不能以如何快速提級提職為本，我們不能為眼前的某些小利而影響醫(yī)學(xué)的發(fā)展前途。一家醫(yī)院有幾個“筆下有千言，胸中無實策”的醫(yī)生無妨，但將所有或大多數(shù)醫(yī)生引向這個方向，就是誤醫(yī)、誤國、害民。
　　近些年來，學(xué)術(shù)期刊的市場化愈來愈嚴重，國際上大部分期刊已被幾家出版商兼并。他們?yōu)楂@得更多的經(jīng)濟利益，過度夸大期刊類別的重要性（如影響因子等）；國內(nèi)外已經(jīng)形成一種以制造論文謀財?shù)穆殬I(yè)，他們熟知一些著名雜志錄用論文的要求，能在很短時間內(nèi)制造實驗數(shù)據(jù)并形成一篇保證能被SCI收錄的論文，以滿足急于發(fā)表論文的學(xué)者需要；一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)以有多少SCI論文標(biāo)榜醫(yī)院的先進水平，以強刺激的辦法引導(dǎo)醫(yī)生創(chuàng)作SCI論文，而一些醫(yī)生也以此為捷徑攀登名利大門，結(jié)果形成了一個以發(fā)表SCI論文為軸心的利益鏈。在這種情況下，以SCI論英雄、淡化臨床實踐，對我國醫(yī)學(xué)發(fā)展是非常不利的。
　　“停止用基于期刊的計量指標(biāo)（如影響因子）作為替代指標(biāo)來測度單個研究文獻的質(zhì)量，或用以評估科學(xué)家個體的貢獻，或作為聘用、晉升或資助等方面的決策依據(jù)?！薄霸卺t(yī)學(xué)實踐領(lǐng)域，要淡化論文的影響因子，更加重視實踐標(biāo)準(zhǔn)?！庇啥嗝麌H科學(xué)家簽署的舊金山宣言和我國一批醫(yī)學(xué)家近日發(fā)出倡議的這些提醒，是切中時弊的。我們應(yīng)當(dāng)摒棄論文拜物教，向醫(yī)生發(fā)出正確的信號，以臨床實踐為基地，夯實我國臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)。（作者系大連醫(yī)科大學(xué)教授）

（責(zé)任編輯：秋彤）