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本報(bào)記者 張 磊 通訊員 周素琴

　　“抗菌藥物管理，邵逸夫醫(yī)院做得最好！”甫一見(jiàn)面，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院院長(zhǎng)蔡秀軍自信滿滿地對(duì)記者說(shuō)。自信，來(lái)自頗具說(shuō)服力的數(shù)字：該院藥品收入占醫(yī)院總收入的比例僅為35.19%，抗生素占藥品的比例低至11.53%。邵逸夫醫(yī)院在抗菌藥物管理領(lǐng)域形成了自己的特色和亮點(diǎn)。
　　拆除抗菌藥物不合理應(yīng)用的溫床
　　一切還要從邵逸夫醫(yī)院的建院史說(shuō)起。蔡秀軍告訴記者，邵逸夫醫(yī)院成立于1994年，建院之初，很多醫(yī)護(hù)人員都來(lái)自于國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院，大家對(duì)門(mén)診輸液習(xí)以為常。此時(shí)，一位關(guān)鍵人物——美方院長(zhǎng)韓德利的出現(xiàn)，打破了這一舊習(xí)。
　　為了嚴(yán)管門(mén)診輸液，這位來(lái)自美國(guó)的專(zhuān)家一有空就在醫(yī)院里轉(zhuǎn)悠。一次，一位患者一邊喝可樂(lè)一邊輸液，這讓韓德利大惑不解。“這在美國(guó)是不可能的，你能吃東西，說(shuō)明消化系統(tǒng)沒(méi)有問(wèn)題，完全可以通過(guò)口服藥物解決。為何還要掛吊瓶？”蔡秀軍回憶說(shuō)。于是，“固執(zhí)”的韓德利將這一現(xiàn)象拿到院務(wù)會(huì)上討論了15次。后來(lái)，韓德利想了一個(gè)辦法，在早查房的同時(shí)，將抗菌藥物經(jīng)消化道吸收、靜脈給藥的效果進(jìn)行藥物動(dòng)力學(xué)分析，結(jié)果讓醫(yī)務(wù)人員心服口服。1997年，邵逸夫醫(yī)院取消了門(mén)診輸液室。
　　醫(yī)務(wù)人員的觀念得到了扭轉(zhuǎn)，但患者卻不買(mǎi)賬。邵逸夫醫(yī)院副院長(zhǎng)俞云松給記者講了一件事。門(mén)診中，一位中年男性因?yàn)榘l(fā)熱、咽痛、咳嗽到醫(yī)院就診，急診醫(yī)師詢問(wèn)病史并給他進(jìn)行了體格檢查后，讓其先去做血常規(guī)化驗(yàn)，同時(shí)拍了胸片。化驗(yàn)報(bào)告出來(lái)后，醫(yī)生告訴他：回家多休息，多喝水就行了！這位患者當(dāng)即大發(fā)雷霆，“花了錢(qián)做檢查，沒(méi)治療措施也不給開(kāi)點(diǎn)藥，太不負(fù)責(zé)任?！彼岢鰜?lái)：要么醫(yī)生給開(kāi)消炎藥，要么退檢查費(fèi)！
　　“這樣的例子很多?！庇嵩扑烧f(shuō)，“患者教育要靠醫(yī)生的耐心解釋以及媒體的宣傳。減少抗菌藥物的不合理使用，需要醫(yī)患雙方的共同努力?！?br /> 　　多措并舉減少藥物不合理應(yīng)用
　　邵逸夫醫(yī)院藥學(xué)部主任馬珂介紹，在抗菌藥物管理方面，邵逸夫醫(yī)院采取了多種措施。比如，充分發(fā)揮院務(wù)委員會(huì)、藥事委員會(huì)、感染委員會(huì)的監(jiān)督作用。按規(guī)定，財(cái)務(wù)科每月定期將醫(yī)院總收入、藥品占全院收入的比例上報(bào)院務(wù)委員會(huì)，如有接近原定目標(biāo)上限趨勢(shì)，院務(wù)委員會(huì)則責(zé)成財(cái)務(wù)科對(duì)當(dāng)月藥品收入情況進(jìn)行分類(lèi)、分段時(shí)間統(tǒng)計(jì)分析，從中查找原因，并及時(shí)向院務(wù)會(huì)反饋，迅速糾正，宏觀控制藥品的使用。藥事委員會(huì)除承擔(dān)藥品質(zhì)量審查監(jiān)督、管理和調(diào)查藥品不良反應(yīng)事件外，還審查藥房統(tǒng)計(jì)的每個(gè)月每種抗生素使用的情況，如發(fā)現(xiàn)使用不合理，感染委員會(huì)即對(duì)抗生素使用進(jìn)行調(diào)查，并作出書(shū)面調(diào)查報(bào)告呈交醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)，最終由醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)作出相應(yīng)決斷和調(diào)整措施。
　　馬珂表示，邵逸夫醫(yī)院目前有專(zhuān)職臨床藥師9位，參與抗菌藥物的跟蹤管理和分析評(píng)價(jià)，并作為治療團(tuán)隊(duì)成員參與查房，向抗菌藥物使用重點(diǎn)部門(mén)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）派遣臨床藥師，監(jiān)測(cè)需要調(diào)整抗菌藥物劑量的特殊患者，對(duì)臨床用藥進(jìn)行指導(dǎo)。另一方面，邵逸夫醫(yī)院專(zhuān)門(mén)設(shè)立了審方藥師崗位。如果是抗菌藥物，審方藥師會(huì)仔細(xì)核對(duì)醫(yī)生是否按要求填寫(xiě)了抗菌藥物使用申請(qǐng)單以及是否具有用藥依據(jù)，有問(wèn)題立即聯(lián)系醫(yī)生。
　　除了專(zhuān)職臨床藥師和審方藥師之外，感染病科建設(shè)也是邵逸夫醫(yī)院的一大特色。醫(yī)院大力支持感染病科的建設(shè)，特別是抗微生物感染專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都按照國(guó)家要求設(shè)立了感染病科，但人員并不是真正的感染病人才，往往還停留在傳統(tǒng)的傳染病科定位上。政府的政策與機(jī)制只有讓醫(yī)院真正理解和重視，才能讓感染病科在抗菌藥物長(zhǎng)效管理機(jī)制中發(fā)揮真正的作用。
　　邵逸夫醫(yī)院還推出了抗生素申請(qǐng)單制度：凡病人需要靜脈輸注抗生素，醫(yī)生需填寫(xiě)抗生素申請(qǐng)單，并要注明：預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性、治療性使用抗生素，感染部位、是否作標(biāo)本送檢、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、病人過(guò)敏情況；抗生素申請(qǐng)單存根留檔，由藥房統(tǒng)一保管便于定期檢查督促。
　　此外，醫(yī)院創(chuàng)建了抗生素使用權(quán)限與定期統(tǒng)計(jì)、檢查制度。由抗生素管理工作組牽頭、臨床科室協(xié)同，嚴(yán)格規(guī)定三線藥物的使用，在一定程度上有效遏制了隨意使用高檔抗生素的現(xiàn)象。藥房通過(guò)計(jì)算機(jī)管理對(duì)藥品使用情況進(jìn)行分段、分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、排名，包括前10位抗生素使用排名。如發(fā)現(xiàn)某一抗生素用量在一段時(shí)間內(nèi)超出常規(guī)，則通過(guò)計(jì)算機(jī)列出使用該抗生素前10位醫(yī)生的名單及用量，呈報(bào)藥事委員會(huì)。醫(yī)院感染管理科則通過(guò)抗生素申請(qǐng)單存根對(duì)這些病例進(jìn)行調(diào)查，分析不合理因素，遞交感染委員會(huì)、院務(wù)委員會(huì)、醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)?？股厥褂貌缓侠砬闆r將在全院周會(huì)進(jìn)行通報(bào)，同時(shí)明顯不合理應(yīng)用的抗菌藥物則被停用。從建院至今先后發(fā)生3次使用抗生素不正常現(xiàn)象，均以上述方式得以遏制。
　　值得一提的是，2014年10月底，邵逸夫醫(yī)院成為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物臨床藥師培訓(xùn)基地，明年的兩個(gè)培訓(xùn)名額已經(jīng)早早被預(yù)約。
　　持續(xù)改進(jìn)，用效率換效益
　　藥品收入，是醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源之一，降低藥品使用率，醫(yī)院收入自然會(huì)受到影響，進(jìn)而可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生因收入下降而難以留住人才。
　　“我們通過(guò)控制院感，來(lái)進(jìn)一步縮短平均住院日?！辈绦丬娊忉?zhuān)ㄟ^(guò)加快病人的周轉(zhuǎn)，現(xiàn)在邵逸夫醫(yī)院的平均住院天數(shù)在綜合醫(yī)院里是最短的，只有6.9天。這么短的時(shí)間里，別人可能會(huì)12天，這12天要收床位費(fèi)的，里面是有收入的。而邵逸夫醫(yī)院6.9天產(chǎn)生的效益是最高的，醫(yī)生和護(hù)士付出是最多的，因此勞務(wù)收入比較高。
　　蔡秀軍表示，醫(yī)院花了很多的錢(qián)投入到護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)，慢慢地，大家對(duì)醫(yī)院認(rèn)可度高了，離職率就低了，從內(nèi)心接受了這個(gè)醫(yī)院的工作氛圍和習(xí)慣，自然而然地和醫(yī)生的配合也就順暢了，效率因此也高了。
　　對(duì)于后“限抗”時(shí)代，俞云松認(rèn)為 “抗菌藥物使用率，還能再降”！俞云松解釋?zhuān)F(xiàn)在各家醫(yī)院所有的ICU都是大通鋪，一個(gè)房間5張床、10張床，隔離就有很大的問(wèn)題，包括邵逸夫醫(yī)院目前也沒(méi)有達(dá)到單間的標(biāo)準(zhǔn)，而美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家早都已經(jīng)是單間了。俞云松建議新建ICU最好取消大通間，設(shè)立單間，控制院內(nèi)交叉感染。
　　雖然目標(biāo)很好，但俞云松坦言，其中的困難也不少?！斑@里面也涉及一連串的問(wèn)題，比如收費(fèi)的問(wèn)題，護(hù)士的配置和人力成本的問(wèn)題明顯增加?！彼硎?，實(shí)際上ICU中因?yàn)椴∪吮容^重，感染細(xì)菌和耐藥菌可能性非常大，本院ICU的耐藥菌也是個(gè)問(wèn)題。怎么來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題？俞云松表示，邵逸夫醫(yī)院除了強(qiáng)調(diào)院感控制之外，還嚴(yán)格做好CARSS系統(tǒng)（細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）的監(jiān)測(cè)工作，實(shí)施從臨床科室到實(shí)驗(yàn)室的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高送檢率和送檢質(zhì)量以確保數(shù)據(jù)合理性，讓監(jiān)測(cè)真正對(duì)臨床發(fā)揮指導(dǎo)意義，有效控制耐藥菌的產(chǎn)生和播散。
　　還有一個(gè)是基礎(chǔ)設(shè)施的問(wèn)題， MRSA（甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌）的低耐藥率就是受益于醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施。俞云松介紹，邵逸夫醫(yī)院從建院之初病房就不加床，這樣，相對(duì)的空間環(huán)境和相互交叉的機(jī)會(huì)就少了，所以，如果新建的ICU病房以后慢慢地也走向單間，交叉感染的機(jī)會(huì)就更少了。單間收費(fèi)高一點(diǎn)不出現(xiàn)交叉感染，住院時(shí)間縮短了，總體醫(yī)療費(fèi)用下降了，最終獲益的還是病人。

（責(zé)任編輯：秋彤）