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□ 王樹(shù)平

　　10月20日是“國(guó)際骨質(zhì)疏松日”。眾所周知，骨質(zhì)疏松癥已成為一個(gè)世界范圍內(nèi)日趨嚴(yán)重的常見(jiàn)病和多發(fā)病。但是，由于民眾對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，大多自購(gòu)藥品治療。因?yàn)樽晕矣盟幹委煵灰?guī)范，大多數(shù)骨質(zhì)疏松患者的治療效果都不盡如人意，骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的腰背痛、骨折已成為老年人健康的嚴(yán)重威脅。
　　藥物選擇注重個(gè)體性
　　抗骨質(zhì)疏松藥物治療主要包括抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成。臨床上選用藥物時(shí)，須根據(jù)患者個(gè)人情況合理選擇藥物，實(shí)行個(gè)體化治療的原則。選擇骨質(zhì)疏松的藥物治療可以從以下的兩方面去考慮。首先，要考慮這個(gè)藥物是否適合所要治療的患者，要從藥物的適應(yīng)證、副作用以及禁忌證等多方面考慮。第二，從患者的角度來(lái)考慮，如患者的年齡、性別、女性絕經(jīng)時(shí)間、骨質(zhì)疏松的程度以及合并有原發(fā)病或者有沒(méi)有一些并發(fā)癥等。
　　任何疾病的藥物，都有一定的規(guī)則可以遵循，對(duì)于抗骨質(zhì)疏松的藥物治療也有臨床診療指南，我們可以根據(jù)這個(gè)指南初步選擇治療藥物，包括基礎(chǔ)措施和藥物治療。在基礎(chǔ)措施中，有加強(qiáng)飲食、注重運(yùn)動(dòng)、避免不良生活習(xí)慣、防止跌倒等，治療藥物有鈣劑、維生素D和其他的抗骨質(zhì)疏松藥物，如何合理搭配以達(dá)到較好的療效，是臨床治療的一門藝術(shù)。
　　鈣劑和維生素D是基礎(chǔ)用藥
　　適量增加鈣攝入，可減緩骨的丟失、改善骨礦化。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦成人每日攝入800毫克鈣，這是獲得理想骨峰值、維護(hù)骨骼健康的適宜劑量。如果飲食中鈣供給不足，可選用鈣劑補(bǔ)充。絕經(jīng)后的婦女和老年人，每日鈣攝入推薦量為1000毫克，但是我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲取的鈣僅約有400毫克，因此還應(yīng)補(bǔ)充500～600毫克，相當(dāng)于2袋牛奶提供的鈣量。
　　維生素D缺乏時(shí)可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨的吸收，從而引起或者加重骨質(zhì)疏松。適量補(bǔ)充維生素D有利于鈣在胃腸道的吸收。而且，維生素D還能增加老年人肌肉力量和平衡能力，從而降低跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。成人每日攝入維生素D應(yīng)大于200單位，年輕人因?yàn)榻?jīng)常曬太陽(yáng)、做運(yùn)動(dòng)，所以不一定要補(bǔ)充。老年人因缺乏日照、攝入和吸收障礙，常有維生素D缺乏癥狀，故推薦劑量為400～800單位/天。使用期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。
　　如果患者已有骨質(zhì)疏松，或者已有骨量減少并伴有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素，或者已經(jīng)發(fā)生過(guò)脆性骨折，只補(bǔ)充鈣和維生素D就顯然不夠了，應(yīng)該開(kāi)始服用抗骨質(zhì)疏松藥物，包括抗骨吸收藥物和促進(jìn)骨形成的藥物等。
　　雙膦酸鹽類可以有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)化。研究表明，阿侖膦酸鹽可明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低這些部位發(fā)生骨折的危險(xiǎn)。有極少數(shù)病人服用后發(fā)生藥物反流或食道潰瘍，因此，為盡快將藥物送至胃部，降低對(duì)食道的刺激，應(yīng)在早晨空腹時(shí)以200毫升清水送服；用藥后30分鐘內(nèi)不能進(jìn)食，以免影響藥物吸收；30分鐘內(nèi)不能平臥，以免增加食道不良事件。有食管炎、活動(dòng)性潰瘍，以及長(zhǎng)期臥床的患者慎用；腎功能不好者禁用。
　　降鈣素類可抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，降低骨質(zhì)疏松患者的椎體骨折發(fā)生率。此類藥物的另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛有明顯效果，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。包括噴鼻劑和注射劑兩種，使用時(shí)無(wú)明顯禁忌，偶有過(guò)敏現(xiàn)象。
　　雌激素類只適用于女性患者，能抑制骨轉(zhuǎn)換、阻止骨丟失。臨床研究已充分證明，雌激素能降低骨質(zhì)疏松癥患者骨折的發(fā)生危險(xiǎn)。尤其適用于有更年期癥狀的女性患者。有雌激素依賴性腫瘤的患者、血栓性疾病、不明原因的陰道出血、活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病患者禁止使用，患有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等雌激素依賴性疾病的患者慎用。
　　促骨形成藥主要有甲狀旁腺激素，用于嚴(yán)重的老年骨質(zhì)疏松癥患者。該藥小劑量使用時(shí)，有促進(jìn)骨形成的作用，能有效地增加骨密度、降低骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但是大劑量使用時(shí)，反而會(huì)對(duì)骨不利。因此，使用劑量不宜過(guò)大，治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)18個(gè)月。治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松時(shí)，可首先使用促進(jìn)骨形成的藥物，以后改用抑制骨吸收的藥物。用藥期間要注意監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。但是此類藥物目前市場(chǎng)上還比較少。
　　氟化鈉也具有一定的促進(jìn)骨形成的作用，但同時(shí)會(huì)增加骨骼的脆度，容易引起骨折，臨床很少使用。
　　“單打獨(dú)斗”療效有限
　　抗骨質(zhì)疏松癥治療，如果只用一種藥“單打獨(dú)斗”療效很有限，要有效抗擊骨質(zhì)疏松，必須強(qiáng)調(diào)“多兵種作戰(zhàn)”。有時(shí)候可以通過(guò)聯(lián)合使用一種以上的藥物，進(jìn)而達(dá)到更好的抗骨質(zhì)疏松的療效。如抑制骨吸收的藥物就有二磷酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和降鈣素，這四種藥物都是常用的；另外還有促進(jìn)骨形成的甲狀旁腺素等。臨床聯(lián)合用藥必須規(guī)范。
　　臨床常用的聯(lián)用方案有以下幾種：
　　鈣劑+維生素D：老年性骨質(zhì)疏松治療的基本選擇，藥品價(jià)格便宜，易于長(zhǎng)期服用。
　　鈣劑+維生素D+二膦酸鹽，或鈣劑+維生素D+降鈣素：骨質(zhì)疏松治療的最常用手段，3種藥物聯(lián)合，可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，并避免彼此不足。有一定經(jīng)濟(jì)承受能力的患者可選擇這種組合。
　　雌激素+“1”：即雌激素+維生素D；雌激素+二膦酸鹽或雌激素+降鈣素，適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者。研究證明，在雌激素治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用維生素D、二膦酸鹽或降鈣素，可獲得單純應(yīng)用雌激素治療更好的臨床療效，且雌激素有效劑量減小，不良反應(yīng)發(fā)生率下降。
　　相關(guān)鏈接
　　骨質(zhì)疏松癥的危害
　　骨質(zhì)疏松癥是一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)被破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加、骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高的一種骨骼疾病。骨強(qiáng)度由兩個(gè)部分組成，一是骨密度，二是骨質(zhì)量?，F(xiàn)在有很多研究都以骨密度作為基準(zhǔn)，是因?yàn)槟壳肮琴|(zhì)量沒(méi)有儀器來(lái)測(cè)量，而我們臨床中經(jīng)常使用的抗骨質(zhì)疏松的藥物也是通過(guò)提高骨密度來(lái)治療骨質(zhì)疏松。患有骨質(zhì)疏松癥的人極易發(fā)生骨折，即使是輕微的跌倒、創(chuàng)傷或無(wú)外傷的情況下也容易發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松癥是一種多因素導(dǎo)致的慢性疾病，在骨折發(fā)生之前，通常無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，因此被稱為“沉默的殺手”。該病女性多于男性，尤其常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年人。

（責(zé)任編輯：秋彤）