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上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任 金春林

　　近日，在由健康報社、遼寧省醫(yī)院協(xié)會主辦，健康報遼寧記者站、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院承辦的第一屆大型公立醫(yī)院發(fā)展高峰論壇上，多位知名專家學(xué)者圍繞“新形勢下大型公立醫(yī)院的使命與責(zé)任”這一主題發(fā)表看法。本期特推出相關(guān)報道，呈現(xiàn)專家學(xué)者們的所思所想。
　　正向激勵政策最迫切
　　公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是什么？對這個問題，幾乎每個人的回答都不相同。我認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中提出的“維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”。但是，“公益性”是什么？貌似誰也說不清楚?！罢{(diào)動積極性”？好像并不是目標(biāo)，而是一個手段。由此看來，公立醫(yī)院改革目標(biāo)到底是什么？看起來很清晰，其實很模糊。
　　公立醫(yī)院改革成功的標(biāo)準(zhǔn)是什么？是不是應(yīng)該假設(shè)一個成功的標(biāo)準(zhǔn)？我認(rèn)為，可以從公立醫(yī)改革的四方入手：一是供方，以比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使得醫(yī)院能正常高效運行，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞。二是需方，看病不貴又不難。三是保方，費用能承受。四是政府，在財政可負(fù)擔(dān)的前提下，讓其他三方均滿意。也就是說，需方的標(biāo)準(zhǔn)是看病不太貴，也不太難。供方的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院能否受到鼓勵。保方的標(biāo)準(zhǔn)則是醫(yī)?；I資是否科學(xué)合理。
　　我認(rèn)為，四方滿意的根本和關(guān)鍵，應(yīng)該是醫(yī)患之間建立完全的委托代理關(guān)系，醫(yī)生百分之百代表病人的利益開展診療活動。但是，現(xiàn)有政策環(huán)境下，如果醫(yī)生百分之百代表病人的利益去診療，以比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，那么醫(yī)院和醫(yī)生的收入就會減少，醫(yī)院運行和發(fā)展將面臨危機(jī)，甚至受到現(xiàn)有政策的懲罰而不是獎勵。因此，必須鏟除醫(yī)院和醫(yī)生通過損害患者利益獲得自身利益的土壤，形成一致對付疾病這個共同敵人的利益共同體。
　　而目前，關(guān)鍵一環(huán)是改變公立醫(yī)院發(fā)展的外部環(huán)境，如何設(shè)置？我認(rèn)為，應(yīng)將醫(yī)保劃歸衛(wèi)生計生部門管理，統(tǒng)籌財政部分資金和醫(yī)保資金，建立正向激勵機(jī)制，對醫(yī)療費用低、治療效果好的公立醫(yī)院、科主任、醫(yī)生予以額外補(bǔ)償與激勵。同時，財政部門要切實落實補(bǔ)助政策，補(bǔ)償基本建設(shè)、大型設(shè)備、重點學(xué)科建設(shè)、離退休費用和政策性虧損，加大對公共衛(wèi)生服務(wù)與對口支援、基層幫扶等公共服務(wù)的支持力度，加快價格調(diào)整步伐，改革人事制度。
　　醫(yī)院責(zé)任：相對低費用 高質(zhì)量 高滿意度
　　第一，建立結(jié)果導(dǎo)向的公立醫(yī)院和醫(yī)生考核機(jī)制。目前，政府對醫(yī)院的評價過于注重階段性和過程性。我認(rèn)為，內(nèi)部的階段性考核，應(yīng)該由醫(yī)院院長主導(dǎo)，而不是現(xiàn)在的政府主導(dǎo)。這就要求改變目前重過程、輕結(jié)果的現(xiàn)象，建立結(jié)果導(dǎo)向的公立醫(yī)院和醫(yī)生考核機(jī)制。另外，醫(yī)生收入應(yīng)與其業(yè)務(wù)量與質(zhì)量（治療效果）、難度系數(shù)、低費用、滿意度等正向掛鉤，與不合理醫(yī)療費用與過度醫(yī)療反向掛鉤。同時，也可以在崗位薪酬標(biāo)準(zhǔn)下，根據(jù)考核結(jié)果扣減予以發(fā)放。
　　第二，合理分流病人、有序就診?？梢圆捎?條措施：一是拉開不同等級醫(yī)院和不同級別醫(yī)生的價格差距。二是拉開醫(yī)保報銷比例。三是實施有限轉(zhuǎn)診。四是三級醫(yī)院醫(yī)生以多點執(zhí)業(yè)方式到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診。五是與二級醫(yī)院建立急性期(手術(shù))后康復(fù)病房。
　　第三，信息化建設(shè)必須有頂層設(shè)計?，F(xiàn)今，大數(shù)據(jù)這個詞很時髦，但是很多地方大數(shù)據(jù)的建立，局限于醫(yī)院自身問題的解決，導(dǎo)致信息流動受阻。對醫(yī)院信息化建設(shè)而言，全國要有統(tǒng)一的頂層設(shè)計，避免重復(fù)和浪費。目前，有些地方雖然實現(xiàn)了所有病人的互聯(lián)互通，但這只是第一步。信息化共有3個步驟：第一步，大數(shù)據(jù)(big data)—信息(information)—認(rèn)知(knowledge)—智慧(wisdom)。第二步，信息化技術(shù)應(yīng)用于考核與監(jiān)管。第三步，考核結(jié)果與分配等直接掛鉤。
　　第四，應(yīng)對藥品和材料價格虛高問題。藥品價格虛高應(yīng)從源頭上治理，藥品外包裝印上出廠價；材料價格，實行參考定價，建立與其他國家和地區(qū)比價關(guān)系；醫(yī)保報銷，應(yīng)以同一通用名最低價為基價，拉開藥品、材料與技術(shù)勞務(wù)服務(wù)項目之間的報銷比例。
　　政府責(zé)任：破除看病貴
　　在正向激勵機(jī)制和藥品價格合理前提下，看病貴的責(zé)任不在提供者本身，主體應(yīng)是醫(yī)保或政府。解決看病貴的辦法應(yīng)該是建立靶向減負(fù)機(jī)制，設(shè)立患者個人自付封頂線而非醫(yī)保支付封頂線。
　　第一，對公立醫(yī)院實行適當(dāng)?shù)摹坝媱澤?。目前，社會辦醫(yī)發(fā)展乏力，很重要的一個原因是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量太過強(qiáng)大。那么，如何發(fā)展社會辦醫(yī)？首先，要明確社會辦醫(yī)不是拾遺補(bǔ)缺，應(yīng)確立社會辦醫(yī)在國家醫(yī)療服務(wù)體系中的地位。其次，要根據(jù)區(qū)域社會經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生實際，合理規(guī)劃社會辦醫(yī)發(fā)展路徑。在目前情況下，要對公立醫(yī)院實行適當(dāng)?shù)摹坝媱澤保鞔_公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)領(lǐng)域，讓渡出有效辦醫(yī)空間。第三，對社會興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)保、人事、職稱、土地、稅收等政策上予以扶持，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策，給社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)松綁，基本醫(yī)療薄弱領(lǐng)域和高端醫(yī)療應(yīng)是發(fā)展社會辦醫(yī)的重點。
　　第二，鼓勵公私合作。一是公有民營模式。將公立醫(yī)院整體或某一業(yè)務(wù)科室交由社會機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理。改善公立醫(yī)院經(jīng)營管理和基本醫(yī)療服務(wù)提供，提高反應(yīng)性和績效水平。二是民有公助模式。主要適用于資源較為緊缺、基本醫(yī)療提供不足的區(qū)域，著眼于增加基本醫(yī)療服務(wù)供給。在政府部門組織安排下，公立醫(yī)院在學(xué)科、人員、管理等方面對社會辦醫(yī)發(fā)展給予支持。三是公私共建模式。社會資本出資建設(shè)，公立醫(yī)院提供品牌、學(xué)科和人才支撐，政府在土地等方面給予支持，共建新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以滿足特定人群的需求。
　　第三，實行大部制。統(tǒng)籌分散在人保、發(fā)改、財政等部門的資源，衛(wèi)生行政與衛(wèi)生服務(wù)提供方責(zé)權(quán)明確，目標(biāo)一致，醫(yī)改政策設(shè)計必須超越部門利益，換位思考。
　　第四，防止政策碎片化，克服注意力缺陷。政策和政策之間很多是互相打架的，所以政策也要設(shè)定有限、可操作的階段性目標(biāo)。例如百姓是否得實惠。還要圍繞落實財政補(bǔ)助政策，建立正向激勵機(jī)制，抓好結(jié)果考核、合理藥品價格、靶向減負(fù)、人才培養(yǎng)幾個重點。因為過多的政策，往往產(chǎn)生注意力缺陷，政策落地效果很差。
　　第五，在公立醫(yī)院改革中，有些政策是否可以考慮暫緩。比如醫(yī)療聯(lián)合體，不必強(qiáng)制推行，讓其“自由戀愛”；對管辦分離政策，在缺少大部制前提下，設(shè)立專門辦醫(yī)機(jī)構(gòu)可以緩行，地市級不必開展；對法人治理結(jié)構(gòu)，現(xiàn)在環(huán)境下公立醫(yī)院無法做實，沒有必要照搬國外做法去套我們的公立醫(yī)院。
　　一句話，改革成功與否有技術(shù)層面的影響因素，但根本上取決于政治決心。

（責(zé)任編輯：秋彤）