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中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所教授 姚 宇

　　公立醫(yī)院改革的一個重點任務(wù)，是建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。所謂現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，通俗點說，就是如何經(jīng)營與管理醫(yī)院的相關(guān)制度問題。過去關(guān)于公立醫(yī)院改革的各種政策文件中，確實圍繞“管辦分開”的議題展開了大量的研究與實踐。但是，多年過去了，即使有的地方“管”“辦”“分開”了，似乎公立醫(yī)療機構(gòu)的問題也沒有得到明顯的化解。這是因為，在公立醫(yī)院身份都不清晰的情況下，討論公立醫(yī)院的權(quán)責(zé)問題幾乎是沒有可能性的。要厘清現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的相關(guān)問題，首先得明確公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場中究竟扮演了什么樣的角色，究竟擁有什么樣的身份。
　　公立醫(yī)院身份模糊
　　讓政策目標(biāo)每每落空
　　為了弄清公立醫(yī)院的身份，我們無法回避公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)問題。產(chǎn)權(quán)是經(jīng)濟所有制關(guān)系的法律表現(xiàn)形式。產(chǎn)權(quán)包括財產(chǎn)的所有權(quán)、占有權(quán)、支配權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和處置權(quán)，其核心是收益處置權(quán)。對于今天絕大多數(shù)公立醫(yī)院而言，除了企業(yè)舉辦的醫(yī)院外，大多數(shù)公立醫(yī)院由各級政府舉辦或者是大學(xué)的附屬醫(yī)院。表面看起來，這些醫(yī)院都有舉辦者，或者說其權(quán)屬是明確的。但是，在任何一家公立醫(yī)院，其收益處置權(quán)牢牢控制在醫(yī)院內(nèi)部管理人手中，任何上級主管單位都無法從公立醫(yī)院拿走一分錢的剩余分配。
　　從名義上來說，絕大多數(shù)公立醫(yī)院的土地、設(shè)備、人員隸屬于地方政府或大學(xué)，但在醫(yī)院的經(jīng)營過程中，其占有權(quán)、支配權(quán)、使用權(quán)由醫(yī)院管理者負責(zé)，外部力量很難介入。除了極少數(shù)擁有醫(yī)學(xué)中心地位的醫(yī)院，對于一般的公立醫(yī)院而言，政府投入只占其每年總收入的極小比例，醫(yī)院運行中的各種設(shè)備，絕大多數(shù)由醫(yī)院自身籌資置辦。在有的醫(yī)院，有的科室專用設(shè)備的購置費用，會分攤到醫(yī)院對該科室的核算體系中去。由此看來，公立醫(yī)院的“公立”一詞需要具體加以分析，籠統(tǒng)以“公立”來概括公立醫(yī)院的屬性，并對其布置相關(guān)的任務(wù)，很容易導(dǎo)致政策目標(biāo)落空。
　　目前公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)及實際歸屬問題看起來比較復(fù)雜，但為什么長期以來各級舉辦者喜歡把這個問題搞得很模糊？對于政府而言，公立醫(yī)院可以安排各類人員就業(yè)，可以向其攤派一些公共事務(wù)，甚至一些地方政府可以把對老百姓的健康服務(wù)承諾無限地壓到公立醫(yī)院身上。對于醫(yī)院而言，這樣模糊的身份，也能得到一些好處，比如醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部隨時有可能進入政府部門謀上新的管理崗位，醫(yī)院可以從政府財政要來一點經(jīng)費，以及獲得土地、稅收等方面的優(yōu)惠政策。此外，當(dāng)與患者產(chǎn)生較大糾紛時，還可以讓政府出面加以解決，讓公安部門派員進駐公立醫(yī)院，就是一個明證。
　　但是，公立醫(yī)院方面也忍受了巨大的壓力。因為政府對于醫(yī)院的角色與身份沒有給予明確的定義，因此可以把政府自身的各種任務(wù)轉(zhuǎn)而由公立醫(yī)院去承擔(dān)。當(dāng)政策條文中存在難以執(zhí)行的任務(wù)時，公立醫(yī)院也沒有足夠的發(fā)言權(quán)?？梢哉f，公立醫(yī)院在獲得那些不多的好處的同時，得到更多的是負面的壓力——社會對公立醫(yī)院的各種指責(zé)。
　　在長期的模糊權(quán)屬條件下，政府一方看似可以給公立醫(yī)院布置各項任務(wù)，但無法回避的尷尬是政策目標(biāo)每每落空。舉例來說，每次醫(yī)改文件出臺時，都會給公立醫(yī)院提出公益性的要求，同時也會在公立醫(yī)院加強管理、提高醫(yī)療技術(shù)水平、增強競爭能力、更好提供服務(wù)等方面提出要求。孰知要執(zhí)行后面的每一項任務(wù)，都需要資金予以支持，于是公立醫(yī)院只能先挑一個容易卻又滿足自身發(fā)展利益的任務(wù)去執(zhí)行。
　　給公立醫(yī)院明確的剩余分配權(quán)
　　要完成這樣的政治任務(wù)，首先得賦予包括公立醫(yī)院在內(nèi)的各類醫(yī)院以明確的市場主體地位。
　　確立公立醫(yī)院市場主體地位的關(guān)鍵點，是建立醫(yī)療服務(wù)的公平價格形成機制、賦予公立醫(yī)院獨立的行為能力，特別是賦予公立醫(yī)院明確的剩余分配權(quán)。同時，還需要建立政府對醫(yī)療行業(yè)的有效監(jiān)管體系。
　　公立醫(yī)院歷史遺留問題繁重，要加快公立醫(yī)院改革，不妨在幫助公立醫(yī)院甩掉歷史包袱方面給以政策支持。對于來自市場的挑戰(zhàn)方面，公立醫(yī)院必須充分認識到服務(wù)類產(chǎn)品與實物類產(chǎn)品面臨著不同的市場風(fēng)險。比如，服務(wù)類產(chǎn)品的質(zhì)量只能在服務(wù)提供的過程中體現(xiàn)，患者難以事先了解其是否符合預(yù)期效果，一旦與預(yù)期之間存在差距，就很容易引起糾紛。服務(wù)類產(chǎn)品也難以像實物類產(chǎn)品那樣，可以使用訂單了解市場需求并安排生產(chǎn)；不同的公立醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)多少市場服務(wù)供給，取決于當(dāng)期前來就診的患者數(shù)量。
　　在這種情況下，對于明確的市場主體而言，就不得不承擔(dān)起解決各類問題的責(zé)任。此時，除了公平的法律體系，再無別的可依靠力量。對于習(xí)慣了政府兜底的公立醫(yī)院而言，初期的實踐可能會帶來一定的陣痛，但是醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)展規(guī)律告訴我們，除了賦予公立醫(yī)院明確的市場主體地位之外，已經(jīng)沒有別的選擇。

（責(zé)任編輯：秋彤）