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□本報記者 孔令敏 韓 璐 陳 飛□

　　按照2014年醫(yī)改重點工作任務列出的時間表，《全國衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》將在今年9月底前“現(xiàn)身”。對于這份衛(wèi)生資源配置的國家指南，該如何界定過快擴張的標準，怎樣指導公立醫(yī)院合理發(fā)展，業(yè)界各方有著自己的理解、建議和期待。
　　■暫停并不意味著永遠禁止
　　——每千人口床位數(shù)會針對各省提出具體要求
　　一位公立醫(yī)院院長對記者說，我們不是不同意控制公立醫(yī)院規(guī)模，但怕的是“一刀切”，一叫停，合理的、不合理的都不讓增加了。
　　在仔細分析國家衛(wèi)生計生委下發(fā)的控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知后，遼寧省衛(wèi)生計生委主任王大南的理解是，通知指出，在《全國衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》公布之前，各地要暫停審批公立醫(yī)院新增床位，暫停并不意味著永遠禁止。待國家層面的規(guī)劃出臺后，對于確實有釋放潛力的優(yōu)質(zhì)資源，地方政府還是會支持擴大供給。而暫停的作用之一，是為了引起全行業(yè)的關注，進而倒逼各地的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃出臺。
　　王大南認為，醫(yī)改前幾年，伴隨著醫(yī)保制度的逐步完善，醫(yī)療服務需求的增長處于“井噴”狀態(tài)，醫(yī)療機構的規(guī)模也必然隨之擴張，規(guī)劃往往沒有變化快。現(xiàn)在，醫(yī)療服務需求已經(jīng)進入平臺期，醫(yī)療資源總量相對充足，如果再任由大醫(yī)院盲目擴張，不僅基層醫(yī)院活不下去，社會辦醫(yī)也會失去發(fā)展空間。況且，一味追求規(guī)模擴張的大醫(yī)院也正在面臨規(guī)模效益遞減和質(zhì)量風險上升的問題。因此，制定規(guī)劃的條件已經(jīng)具備，各地對規(guī)劃的需求也非常迫切。
　　按照2014年醫(yī)改重點工作任務提出的要求，在全國規(guī)劃出臺后，各地要制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)療機構設置規(guī)劃，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)達到4張的，原則上不再擴大公立醫(yī)院規(guī)模。
　　安徽省衛(wèi)生計生委主任于德志告訴記者，目前，安徽省千人口床位為3.2張，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源明顯不足。今年年底前，省里將出臺區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)區(qū)域人口密度、總體資源、經(jīng)濟發(fā)展水平分為紅色區(qū)域、橙色區(qū)域和綠色區(qū)域，紅色區(qū)域嚴格禁止公立醫(yī)院擴張規(guī)模，橙色區(qū)域進入預警狀態(tài)，綠色區(qū)域即皖北大別山區(qū)一帶醫(yī)療資源較為缺乏，可以允許公立醫(yī)院適度發(fā)展。
　　一位參與全國衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要編制的學者認為，作為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的頂層設計，全國規(guī)劃謀求的應是通盤考慮、尋求合力。以往，對于每千人口床位數(shù)只設定了4張的全國平均數(shù)，但針對各省具體情況，應該有針對性地提出具體要求，對于尚且滿足不了百姓需求的省份，應該鼓勵適度、合理擴張，對于超大規(guī)模的醫(yī)院，則應該把審批權收歸中央。
　　■限制過快擴張針對醫(yī)院單體規(guī)模
　　——床位利用率、平均住院日、疾病診治比例應是擴容硬指標
　　“要控制規(guī)模，必須先有標準?！币晃还⑨t(yī)院院長對記者說，公立醫(yī)院擴張問題已經(jīng)爭論了好幾年，但到底多大規(guī)模的醫(yī)院算過快擴張，至今沒有定論，規(guī)劃能不能拿出一個讓人信服的標準？
　　采訪中，記者發(fā)現(xiàn)，不僅對于我國公立醫(yī)院究竟應該控制在多大規(guī)模，沒有明確的規(guī)范和具體的研究，甚至連國際慣例，大家也眾說紛紜。有的醫(yī)改研究者說，600張~800張床位為宜。有的醫(yī)院院長說，按美國的“金標準”，超過1000張床位就算大。還有學者認為，世界頂級的梅奧醫(yī)學中心不過2000多張床位，與之相比，中國醫(yī)院怎么說都算大。
　　然而，相比于美國3億人口，中國不僅人口龐大，從南到北、從東到西，各地的實際情況千差萬別，國外經(jīng)驗可以借鑒，但不可套用。
　　北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任孟慶躍認為，擴張本身并不是一個貶義詞，所謂過快擴張，是從政府和社會的角度作出的評價?！拔覀儧]有理由要求院長在醫(yī)院人滿為患的情況下，還要考慮整個衛(wèi)生系統(tǒng)的效率問題。老百姓不選擇基層醫(yī)院，大醫(yī)院搶占市場，是規(guī)劃出了問題?！?
　　對于大型公立醫(yī)院已經(jīng)形成的現(xiàn)有規(guī)模，參與規(guī)劃制定的專家告訴記者，規(guī)劃不會要求消減或者拆分，要嚴格限定的應是新建醫(yī)療機構和公立醫(yī)院的新增床位。
　　對于醫(yī)院管理者特別關心的控制規(guī)模到底是針對單體還是總量，這位學者表示，控制過快擴張針對的應該是醫(yī)院的單體規(guī)模，也就是一個執(zhí)業(yè)地點的規(guī)模，建新院、分院和醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)改政策鼓勵和支持的。對于大醫(yī)院以各種形式建設的新院、分院應該按單體新院審批，必須符合國家和各地的衛(wèi)生規(guī)劃。
　　至于規(guī)劃應該怎樣限制公立醫(yī)院的單體規(guī)模，多位受訪者都給規(guī)劃提出了建議。國家衛(wèi)生計生委所屬衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室副主任黃二丹認為，規(guī)劃出臺后，仍然希望繼續(xù)擴床的公立醫(yī)院，應該符合3個基本條件：床位利用率不低于90%；平均住院日不超過全國平均水平；與醫(yī)院層級相對應的疾病診治比例不下降。
　　上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務副主任金春林認為，應該以醫(yī)療質(zhì)量是否下降作為衡量醫(yī)院規(guī)模是否合理的標準。綜合考慮醫(yī)院的核定床位、服務半徑、地區(qū)各級醫(yī)院總規(guī)模和醫(yī)保支付能力等因素，一線城市公立醫(yī)院應為1500張至2000張床位，二線城市以1200張至1500張床位為宜。一旦超過這個規(guī)模，醫(yī)院管理難度會加大，質(zhì)量風險也會隨之上升。
　　北京大學第一醫(yī)院院長劉玉村則認為，從現(xiàn)實需求的角度，應該堅持規(guī)模適度原則，3000張床位的公立醫(yī)院在中國應該是可以允許的規(guī)模。
　　■用投入回收發(fā)展指揮權
　　——不是不允許擴張，而是要按照規(guī)劃合理發(fā)展
　　在今年的一次醫(yī)改研討會上，一位省級衛(wèi)生計生部門的主管者無奈地說，針對醫(yī)院擴張，我們不是不想管，但省長打電話來問我們，既不需要政府投錢，又能把病人留在省內(nèi)，干嗎不讓人家擴張？
　　一位不愿透露姓名的醫(yī)改專家對記者說，按照相關醫(yī)改文件要求，政府應該負責公立醫(yī)院基本建設和大型設備購置等6方面補償，但現(xiàn)實的情況是，這些補償根本落實不了，財政、醫(yī)保等部門也并不認為公立醫(yī)院擴張是一個多么嚴重的問題。在政府補償能力普遍不足的情況下，醫(yī)院不擴張、不多收病人怎么生存？
　　事實上，對于公立醫(yī)院規(guī)模擴張并不是沒有管控措施，但為什么執(zhí)行不了？黃二丹認為，在醫(yī)院自己養(yǎng)活自己、自己發(fā)展自己的情況下，蓋不蓋大樓、擴不擴床，自然由醫(yī)院說了算。管控措施只是告訴醫(yī)院應該怎么辦，背后并沒有預算。
　　對于規(guī)劃能否落地，浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭認為，取決于政府對公立醫(yī)院調(diào)配的手段，規(guī)劃之外土地、資金、人力等支持要素必須跟上。黃二丹也認為，想要控制住醫(yī)院的過快擴張，讓醫(yī)療機構遵守規(guī)劃，政府就必須有投入，用投入回收一部分醫(yī)院的投資決策權。
　　上述醫(yī)改專家認為，政府的責任必須到位。當前，我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源仍然比較匱乏，只有政府真正承擔起舉辦責任，才能收回對公立醫(yī)院發(fā)展的指揮權，才能要求醫(yī)療機構不再一味跟著市場走、不再熱衷于向城市中心區(qū)域集中，而是按照政府的規(guī)劃，在遠郊區(qū)縣建立分院或者分出一部分力量去支持基層醫(yī)療機構的發(fā)展。

（責任編輯：秋彤）