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復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授 羅 力

　　閱讀提示：
　　公立醫(yī)院要回歸公益性。那么，什么是公立醫(yī)院，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做什么？什么是基本醫(yī)療？什么是非基本醫(yī)療？公立醫(yī)院與基本醫(yī)療服務(wù)之間是什么關(guān)系？如果這一基礎(chǔ)性問題無法得到基本一致的回答，則其他很多生發(fā)性問題繞來繞去都會(huì)回到原點(diǎn)。
　　本期，我們邀請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授羅力詳細(xì)說說他眼中的基本醫(yī)療是啥樣。他認(rèn)為，只要把老百姓的自負(fù)費(fèi)用降下來，怎么定義基本醫(yī)療都沒有關(guān)系。在如何保證基本醫(yī)療的問題上，他認(rèn)為，公立醫(yī)院一定要公共籌資，財(cái)政投一點(diǎn)、管一點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)投一點(diǎn)、管一點(diǎn)，如此形成有中國特色的基本醫(yī)療。
　　主要觀點(diǎn)
　　1.對(duì)于病人的生命而言，沒有哪類促進(jìn)或恢復(fù)健康的醫(yī)療服務(wù)是非基本的。基本醫(yī)療服務(wù)更多是一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)和政治學(xué)概念。界定基本醫(yī)療很重要，保證醫(yī)療服務(wù)的公共籌資更重要，要么是財(cái)政投入，要么是醫(yī)療保險(xiǎn)，或者兩者兼而有之。
　　2.公立醫(yī)院是一個(gè)提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，可以從簡單服務(wù)到高精尖服務(wù)，從簡陋服務(wù)到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。這些服務(wù)遵循市場等價(jià)交換原則。在這些服務(wù)中，政府籌資并管制的醫(yī)療服務(wù)就是基本醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保認(rèn)可并補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療服務(wù)就是基本醫(yī)療服務(wù)。政府不補(bǔ)貼也不管制的、醫(yī)保也不補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療服務(wù)就是非基本醫(yī)療服務(wù)。
　　3.特需服務(wù)是一個(gè)容易產(chǎn)生歧義的術(shù)語，因?yàn)樗鶎Ｖ柑囟ǚ?wù)、特定人群。非基本醫(yī)療服務(wù)是面向大眾的，其服務(wù)內(nèi)容也是非常廣泛的。普通老百姓也有權(quán)力和有能力獲得非基本醫(yī)療服務(wù)。
　　4.醫(yī)療服務(wù)的提供和醫(yī)療服務(wù)的支付是兩回事。如果明確這一點(diǎn)，討論公立醫(yī)院能否提供非基本醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)辦醫(yī)能否提供基本醫(yī)療服務(wù)之類的問題，就顯得沒有意義。因?yàn)榛踞t(yī)療服務(wù)是由支付方式所決定的，而不是提供方式。
　　5.公立醫(yī)院可以提供非基本醫(yī)療服務(wù)，但政府不補(bǔ)貼、社會(huì)醫(yī)保不補(bǔ)償。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供基本醫(yī)療服務(wù)，政府對(duì)之補(bǔ)貼和管制、社會(huì)醫(yī)保對(duì)之補(bǔ)償。所以財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)保定點(diǎn)必須落在服務(wù)項(xiàng)目上，而不是醫(yī)院的所有服務(wù)。
　　什么是純粹的公立醫(yī)院
　　公立醫(yī)院是政府舉辦的、納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院。這里有兩層含義：一是出身問題，父親是誰；二是行為問題，誰來資助管教。如果父親是政府，資助管教的也是政府，那么醫(yī)院就是純粹的公立醫(yī)院，要按照政府意愿提供服務(wù)。
　　純粹的公立醫(yī)院大致要做這些事情：當(dāng)百姓抱怨看病難、好醫(yī)院都在大城市時(shí)，政府就要均衡布局醫(yī)療資源。當(dāng)百姓抱怨看病貴時(shí)，政府就要想辦法把病人自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用降下來，采取的措施要么減少醫(yī)院收費(fèi)，要么增加病人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例。減少醫(yī)院收費(fèi)，要靠政府對(duì)醫(yī)院的投入和管制，增加病人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，要靠醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷完善。當(dāng)百姓說要放心看病時(shí)，政府要抓醫(yī)療質(zhì)量、精神文明，推進(jìn)醫(yī)院持續(xù)提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度。當(dāng)百姓說有些醫(yī)療服務(wù)找不到醫(yī)院愿意提供時(shí)，政府就必須指定醫(yī)院來提供，最典型的就是抗震救災(zāi)、援邊、援疆、支農(nóng)、傳染病防控，等等。
　　公立醫(yī)院為什么不純粹
　　社會(huì)各界所認(rèn)為的公立醫(yī)院不純粹，一種是出身不純粹，另一種是行為不純粹。
　　有一批醫(yī)院是政府拐著彎辦的，比如說國有企業(yè)醫(yī)院。國有企業(yè)是政府的。國有企業(yè)辦的醫(yī)院勉強(qiáng)可以說是政府的。但國有企業(yè)辦醫(yī)院的基礎(chǔ)是原有的勞動(dòng)醫(yī)療保護(hù)制度，就是通常所說的勞保。國有企業(yè)要從收入中拿出一部分錢來保證職工的醫(yī)療服務(wù)。如果企業(yè)規(guī)模比較大，職工比較多，購買服務(wù)不如直接提供服務(wù)經(jīng)濟(jì)，企業(yè)就會(huì)選擇自行建設(shè)醫(yī)院，直接向職工提供醫(yī)療服務(wù)。在實(shí)施統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后，企業(yè)辦醫(yī)院的基礎(chǔ)沒有了。企業(yè)向社保交錢，為其職工購買醫(yī)療服務(wù)。既然購買醫(yī)療服務(wù)了，為什么還要再出錢維持企業(yè)醫(yī)院？所以各地紛紛把國有企業(yè)醫(yī)院交給地方政府，或者推向市場。由于企業(yè)醫(yī)院人員層次普遍不高、儀器設(shè)備老化，地方政府接下來，面臨的可能就是持續(xù)輸血，背上一個(gè)包袱，所以很多地方政府不肯接收。地方政府不承接，企業(yè)醫(yī)院就得走市場，結(jié)果是看不好病，費(fèi)用還特別高。老百姓的概念中，這類醫(yī)院也是公立醫(yī)院，對(duì)這類醫(yī)院的批評(píng)自然記在公立醫(yī)院頭上。軍隊(duì)醫(yī)院、特殊政府部門舉辦的醫(yī)院，情況基本類似。
　　還有一批醫(yī)院是政府直接舉辦的，父親是政府，根正苗紅，但政府的管教資助不到位。老百姓期望公立醫(yī)院提供人人可及、價(jià)格便宜，且有質(zhì)量保證的醫(yī)療服務(wù)，政府就需要在規(guī)劃設(shè)置、補(bǔ)償支持、監(jiān)管調(diào)控上下工夫。怎么下工夫？比如說補(bǔ)償支持。看病救人是有成本的，概括起來有3大塊：公用支出、人力成本、設(shè)施設(shè)備。如果是市場化醫(yī)院，要有利潤。應(yīng)對(duì)這些，就需要收費(fèi)，有多少成本和利潤指標(biāo)，就得收多少費(fèi)。一般情況下，只要醫(yī)生提出收費(fèi)要求，病人總得答應(yīng)。所以控制醫(yī)院的收費(fèi)，最好的途徑是控制醫(yī)院的成本和利潤訴求。具體的做法有5條：非營利，醫(yī)院不分紅，也不納稅；政府替醫(yī)院購買設(shè)施設(shè)備；計(jì)劃工資，把醫(yī)院的人頭費(fèi)管起來，醫(yī)院不能自行決定職工薪酬；政府包一部分甚至全部人頭費(fèi)；藥品、材料、耗材等實(shí)行計(jì)劃配給。5條措施下來，就能夠把醫(yī)院的成本控制在較低的水平，然后控制醫(yī)院收費(fèi)，實(shí)行政府指令性價(jià)格。這是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的做法。這么做了，能夠把醫(yī)院收費(fèi)壓到一個(gè)比較低的水平。1951年～1979年，在商品零售價(jià)格基本未變動(dòng)的情況下，醫(yī)療保健物價(jià)經(jīng)歷了兩次大規(guī)模降價(jià)，降價(jià)幅度超過20%。所以說，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的公立醫(yī)院是比較純粹的公立醫(yī)院，父母生，父母管。公立醫(yī)院提供的服務(wù)，費(fèi)用是比較低的，相對(duì)來說百姓是可以承受的。
　　改革開放之后的情況不是這樣。父母生，但父母不管或管得很不夠。前面的5條管制措施，只有第一條還有效，就是非營利。其他的四條基本消失。結(jié)果是公立醫(yī)院收費(fèi)水漲船高。增加的費(fèi)用向誰收？主要落在了自費(fèi)人群。1978年～2004年，我國人均GDP、人均政府衛(wèi)生支出、人均社會(huì)衛(wèi)生支出基本保持同步增長，增長了32倍，但人均個(gè)人衛(wèi)生支出一枝獨(dú)秀，增長了133倍。133對(duì)32，4比1，而且是真金白銀從個(gè)人口袋中交出去的，老百姓怎能不罵。
　　公立醫(yī)院一定要公共籌資
　　要把公立醫(yī)院的收費(fèi)降下來，沒有財(cái)政投入萬萬不行。但是財(cái)政全包下來也根本不可能。怎么辦？希望在醫(yī)療保險(xiǎn)，公立醫(yī)院一定要公共籌資。
　　窮人有醫(yī)療救助，普通人有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，特殊人群有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)和財(cái)政投入的根本性作用是一樣的，都是通過公共籌資的方式降低醫(yī)療費(fèi)用中的病人自負(fù)比例。
　　計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代靠財(cái)政投入降低病人自負(fù)比例，市場經(jīng)濟(jì)時(shí)代就得靠醫(yī)療保險(xiǎn)降低病人自負(fù)比例。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，公立醫(yī)院從財(cái)政那里拿錢；市場經(jīng)濟(jì)時(shí)代，公立醫(yī)院得從醫(yī)療保險(xiǎn)那里拿錢。2010年，筆者在美國做訪問學(xué)者，仔細(xì)研究了紐約公立醫(yī)院集團(tuán)的財(cái)務(wù)報(bào)表。研究完了大吃一驚，因?yàn)榧~約市政府給公立醫(yī)院集團(tuán)的錢只有一點(diǎn)點(diǎn)，不到總收入的10%，大量的經(jīng)費(fèi)來源于老人醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)，還有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。由此可見，公立醫(yī)院不一定要財(cái)政給錢才能維持的。但是公立醫(yī)院一定要公共籌資才不會(huì)被老百姓罵。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，要通過政府投入、價(jià)格管制來降低病人自負(fù)費(fèi)用；在市場經(jīng)濟(jì)時(shí)代，要通過醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用補(bǔ)償、價(jià)格管制來降低病人自負(fù)費(fèi)用。
　　百姓自負(fù)費(fèi)用降下來 基本醫(yī)療怎么定義都行
　　只要把老百姓的自負(fù)費(fèi)用降下來，怎么定義基本醫(yī)療都沒有關(guān)系。
　　如果公立醫(yī)院回到計(jì)劃管理模式，從政府財(cái)政投入和價(jià)格管制的角度讓公立醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)，那么財(cái)政投入為公立醫(yī)院配置的設(shè)施、設(shè)備、人力所能提供的醫(yī)療服務(wù)就是基本醫(yī)療服務(wù)，就像目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和縣級(jí)醫(yī)院。政府財(cái)政承諾硬件投入、承諾補(bǔ)貼人頭費(fèi)、要求收支兩條線或預(yù)算管理、實(shí)行藥品招標(biāo)采購和零差率銷售，那么這種制度環(huán)境下所配備的設(shè)施設(shè)備、所能夠吸引的人才所決定的醫(yī)療服務(wù)，就是基本醫(yī)療服務(wù)。
　　如果公立醫(yī)院走市場管理模式，從醫(yī)療保險(xiǎn)的角度來提供基本醫(yī)療服務(wù)，那么由醫(yī)療保險(xiǎn)基金力量決定的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄就是基本醫(yī)療服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)的滿足程度就是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例。
　　目前這兩種模式，我國都有。政府財(cái)政也投一點(diǎn)、管一點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)也投一點(diǎn)、管一點(diǎn)。這就是有中國特色的基本醫(yī)療，既不學(xué)美國，也不學(xué)英國。從病種的角度、從診療技術(shù)貴賤、診療方法成本效益的角度來區(qū)分基本醫(yī)療，非常困難，但非常有必要。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一個(gè)連續(xù)體，我們可以得到一個(gè)連續(xù)性的清單。以此為基礎(chǔ)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)能力和政府決心在這個(gè)連續(xù)性的清單上切一刀，把它分為基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療。
　　社會(huì)辦營利性醫(yī)院、非營利性醫(yī)院能否進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)存在很多爭議。從我的邏輯看，似乎沒有必要爭論，焦點(diǎn)不在于這些醫(yī)院是否能進(jìn)醫(yī)保，而是醫(yī)保要切實(shí)負(fù)起責(zé)任來，審核這些醫(yī)院所提供的服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格，符合醫(yī)保要求的，這些服務(wù)就應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)?；鹧a(bǔ)償范圍。所以不是整個(gè)醫(yī)院的所有服務(wù)都進(jìn)入醫(yī)保，而是經(jīng)醫(yī)保審核后的服務(wù)進(jìn)入醫(yī)保。對(duì)公立醫(yī)院也應(yīng)遵循同樣規(guī)則。目前之所以做不到，主要是醫(yī)保的人力不夠，沒辦法做到精細(xì)化管理。但醫(yī)保的精細(xì)化管理，是必然的發(fā)展趨勢(shì)，政府要做推動(dòng)工作。
　　2009年以來，政府對(duì)衛(wèi)生支出的增長、社會(huì)對(duì)衛(wèi)生支出的增長明顯超過了GDP的增長，這是一個(gè)非常好的現(xiàn)象，標(biāo)志是個(gè)人支出比例從1978年的20%飆升至2001年的60%之后，在2012年回落到了34%，公共籌資的力量加強(qiáng)了。這是新一輪醫(yī)改的成功，可喜可賀。但是，請(qǐng)注意的是，個(gè)人支出的增長速度并未放緩，增長的曲線還是一個(gè)向上翹的反拋物線。這就是說，新一輪醫(yī)改之后，我國政府投入和醫(yī)療保險(xiǎn)力度的加大，未能根本性地降低老百姓的個(gè)人費(fèi)用支出。
　　這里面有兩個(gè)原因：歷史欠賬太多，短短5年不足以彌補(bǔ)；老百姓有大量的非基本醫(yī)療需求被釋放了出來。這些非基本醫(yī)療需求沒有很好地被保險(xiǎn)覆蓋，結(jié)果是因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)變大了。這些非基本醫(yī)療需求，不全是來自于富裕人群，很多是來自普通人群，主要是醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展帶來的?？刂萍夹g(shù)準(zhǔn)入是遏制普通人群非基本醫(yī)療需求的無奈之舉。另外，推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也很有必要。就算富裕人群，在面對(duì)高昂的醫(yī)療費(fèi)用賬單時(shí)，也會(huì)心痛，也會(huì)抱怨，極個(gè)別的超級(jí)富豪除外。要減少這部分人群的抱怨，就必須對(duì)應(yīng)地發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步提高衛(wèi)生總費(fèi)用中公共籌資的比例。

（責(zé)任編輯：秋彤）