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阜外心血管病醫(yī)院用創(chuàng)新破解“血荒”難題

本報(bào)記者 白劍峰

　　心臟手術(shù)不輸血，可能嗎？
　　在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院，超過(guò)七成以上的成人患者住院期間不需要輸異體血，超過(guò)八成患者不需要輸血漿；每年8000多例成人外科手術(shù)患者，6000多例實(shí)現(xiàn)“無(wú)血手術(shù)”。如此大規(guī)模的“無(wú)血手術(shù)”，標(biāo)志著我國(guó)心臟手術(shù)質(zhì)量處于國(guó)際領(lǐng)先水平。
　　日前，全國(guó)首家“無(wú)輸血心臟外科中心”在該院成立。中國(guó)工程院院士、阜外心血管病醫(yī)院院長(zhǎng)胡盛壽說(shuō)，合理用血是醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)的綜合體現(xiàn)。不輸血或者是少用血，歸根結(jié)底是醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，是以技術(shù)創(chuàng)新為支撐、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的結(jié)果。此舉既節(jié)約了公共資源，又提高了手術(shù)質(zhì)量，還降低了醫(yī)療費(fèi)用，是利國(guó)利民的多贏之舉。
　　成人心臟外科手術(shù)異體輸血率26.7%，技術(shù)領(lǐng)先國(guó)際
　　心臟手術(shù)歷來(lái)被稱為“用血大戶”，有人曾用“浴血奮戰(zhàn)”“血流成河”來(lái)形容出血量之大。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心血管手術(shù)異體輸血率居所有手術(shù)種類之首。目前，我國(guó)成人心臟手術(shù)平均輸血率約為70%，部分醫(yī)院心臟手術(shù)輸血率達(dá)到100%。即使在醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)的美國(guó)，成人心臟外科手術(shù)異體輸血率也在50%左右。而在阜外心血管病醫(yī)院，成人心臟外科手術(shù)異體輸血率已降至26.7%。
　　專家指出，異體輸血本身就相當(dāng)于一次異體細(xì)胞移植，除增加血源傳播性疾病和不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)外，還會(huì)增加心臟手術(shù)患者感染發(fā)生率、并發(fā)癥和死亡率，降低長(zhǎng)期生存率。
　　近年來(lái)，我國(guó)“血荒”頻頻發(fā)生，血液資源短缺困擾各大醫(yī)院。面對(duì)心血管手術(shù)高輸血率的國(guó)際難題，阜外心血管病醫(yī)院攻堅(jiān)克難，積極尋求解決之道。通過(guò)機(jī)制體制創(chuàng)新，手術(shù)總量和治療效果均達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。
　　據(jù)輸血科主任紀(jì)宏文介紹，2009年，該院開(kāi)始推行多學(xué)科血液管理，從術(shù)前到術(shù)后，把住每個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并把輸血列為醫(yī)療質(zhì)量考核的重要指標(biāo)。同時(shí)，該院制定了《節(jié)約用血操作規(guī)程》，規(guī)范臨床合理用血，減少術(shù)中失血和不必要的輸血。多學(xué)科血液管理團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)務(wù)處、輸血科、外科、麻醉科、體外循環(huán)科和術(shù)后恢復(fù)室、心內(nèi)科等，其節(jié)血措施包括：制定心外科圍術(shù)期輸血指征；提高血液回收機(jī)使用率；及時(shí)診斷凝血紊亂；定期公示病房間和同級(jí)醫(yī)師間單病種手術(shù)輸血量比較；將單病種用血量作為績(jī)效考核指標(biāo)等。
　　院長(zhǎng)助理李志遠(yuǎn)指出，通過(guò)多學(xué)科血液管理，醫(yī)院輸血率和輸血量連年大幅下降，同時(shí)死亡率和并發(fā)癥顯著下降，患者成為最大的受益者。如今，節(jié)約用血已經(jīng)融入醫(yī)院文化之中，成為臨床醫(yī)生的共同理念。
　　5年節(jié)約的紅細(xì)胞相當(dāng)于8萬(wàn)多成人一次捐獻(xiàn)血液量
　　今年4月，河北省新樂(lè)市邯邰鎮(zhèn)路家莊村農(nóng)民路某心臟病突發(fā)，被送至阜外心血管病醫(yī)院搶救。經(jīng)診斷，患者患有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，病死率極高。值班醫(yī)生當(dāng)即采取措施，進(jìn)行外科手術(shù)治療。手術(shù)難度極大，需要將主動(dòng)脈連同主動(dòng)脈根部進(jìn)行替換，并對(duì)升主動(dòng)脈和全主動(dòng)脈弓進(jìn)行人工血管替換，再將主動(dòng)脈放置象鼻支架，并且全過(guò)程需要在深低溫體循環(huán)下進(jìn)行。一般來(lái)說(shuō)，此類手術(shù)平均用時(shí)超過(guò)6小時(shí)，九成以上需要輸血，平均紅細(xì)胞用量超過(guò)2000毫升，平均血漿用量1000毫升以上。然而，通過(guò)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切協(xié)作和實(shí)施綜合的血液管理措施，患者在整個(gè)手術(shù)和住院期間竟然未輸一滴血。
　　5年來(lái)，醫(yī)院心臟手術(shù)量迅速增長(zhǎng)，而用血量卻在逐年下降。以2008年的平均用血量測(cè)算，5年間醫(yī)院共節(jié)約紅細(xì)胞8萬(wàn)多個(gè)單位，相當(dāng)于8萬(wàn)多成人一次捐獻(xiàn)的血液量；節(jié)約血漿1000多萬(wàn)毫升，相當(dāng)于10萬(wàn)多人次捐獻(xiàn)的血液總量。在北京市血源短缺的情況下，醫(yī)院從未因缺血而影響一名患者的手術(shù)。
　　珍惜每一滴血液
　　近年來(lái)，小兒心臟外科中心通過(guò)體外循環(huán)技術(shù)改進(jìn)和綜合血液管理措施，不斷開(kāi)展無(wú)血小兒心臟手術(shù)，輸血率顯著下降。截至目前，15公斤以下嬰兒心臟外科“無(wú)血手術(shù)”突破千例，患兒術(shù)后生存質(zhì)量良好。小兒體外循環(huán)科主任劉晉萍說(shuō)：“我們不用紅細(xì)胞、不用血漿，手術(shù)質(zhì)量絲毫不受影響，完全顛覆了傳統(tǒng)觀念，是小兒心臟外科手術(shù)的一場(chǎng)革命?！?br /> 　　今年初，出生僅3個(gè)月、體重不足5公斤的先心病患者小石頭，來(lái)到阜外心血管病醫(yī)院。孩子患的是一種極為罕見(jiàn)的心臟畸形病，小兒心臟中心李守軍主任組織病例討論后作出為小石頭實(shí)施急診手術(shù)的決定，即需要在體外循環(huán)下將心臟停跳，然后將完全長(zhǎng)錯(cuò)方向的肺靜脈導(dǎo)流到正常的心房。
　　按照常規(guī)做法，如此低體重嬰兒在體外循環(huán)術(shù)中必須要添加足夠的外源性庫(kù)存血液，維持合適的血紅蛋白濃度，才能保證手術(shù)的安全。遺憾的是，小石頭屬于稀有血型，根本沒(méi)法獲得足夠的血源。面對(duì)這樣的難題，小兒心臟外科中心決定使用自行研發(fā)的全新迷你體外循環(huán)管道及其他節(jié)約用血策略。此做法的核心是將原先350毫升的體外循環(huán)機(jī)器預(yù)充量減少近一半，180毫升預(yù)充液用晶體液和人工膠體液來(lái)替代，無(wú)需添加異體血液，從而實(shí)現(xiàn)了體外循環(huán)預(yù)充液的“零輸血”。
　　當(dāng)體外循環(huán)建立后，小石頭暗黑的血液流入了預(yù)充有晶膠體混合液的迷你管道，經(jīng)過(guò)人工肺的氧合，鮮紅血液再被泵回到了小石頭體內(nèi)。主刀外科醫(yī)師打開(kāi)了心臟并為其實(shí)施手術(shù)，當(dāng)修補(bǔ)好的心臟重新跳起后，由于不可避免的血液稀釋，小石頭的血紅蛋白只達(dá)到原來(lái)的60%。此時(shí)，體外循環(huán)科醫(yī)生們開(kāi)始使用超濾技術(shù)，將原先預(yù)充進(jìn)去的多余液體逐步濾出，使患兒的血紅蛋白濃度恢復(fù)到術(shù)前。與此同時(shí)，手術(shù)臺(tái)上的外科醫(yī)師繼續(xù)檢查任何一個(gè)可疑的出血點(diǎn)，干凈利索地縫合上了最后一針。
　　手術(shù)成功了！這是小嬰兒復(fù)雜心臟畸形手術(shù)無(wú)血預(yù)充體外循環(huán)手術(shù)第800例。當(dāng)家長(zhǎng)接過(guò)小石頭的時(shí)候，并不知道背后的曲折經(jīng)歷，而這些“血液故事”每天都在上演。
　　“珍惜每一滴血液，做好每一臺(tái)手術(shù)，在心血管病防治領(lǐng)域創(chuàng)新創(chuàng)新再創(chuàng)新，這就是阜外人不懈的追求！”胡盛壽說(shuō)。

（責(zé)任編輯：秋彤）