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    健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心首席戰(zhàn)略科學(xué)家 復(fù)旦大學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科帶頭人 郝 模

　　編者按：
　　5月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布深化醫(yī)改2014年重點(diǎn)工作任務(wù)。5月30日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布2013年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)公報(bào)。關(guān)于醫(yī)改，無論是看政府指令的重點(diǎn)工作，還是看公報(bào)發(fā)布數(shù)據(jù)的漲跌變化，都令人有一種深深的緊迫感和沉重感。幾輪醫(yī)改下來，我們還需要進(jìn)一步剖析改革的深層次問題和重點(diǎn)難點(diǎn)，明確到底該怎么改，到底該從哪些地方切入，以求取得進(jìn)一步突破，而這急需更大膽睿智的實(shí)踐探索，也需基于扎實(shí)分析研究的政策建議。今天，我們就來看看醫(yī)改專家郝模對(duì)醫(yī)改困境的分析和突破困境的具體建議。
　　問題出在補(bǔ)償機(jī)制缺失
　　本輪醫(yī)改初衷，是解決以看病難看病貴為代表的醫(yī)、患、藥、保四方問題，打破公立醫(yī)院改革僵局，社會(huì)各方對(duì)此抱有莫大期盼。然而對(duì)近年來醫(yī)改的進(jìn)展，社會(huì)各方卻眾說紛紜，甚至貶多于褒。最令人疑惑及擔(dān)憂的問題是對(duì)什么叫醫(yī)改，說不清楚。不同的人包括不同的政府部門，竟然有著截然不同的定義。醫(yī)改甚至成了一個(gè)可以被自由定義、任意操作、支離破碎、模糊不清的概念。這種現(xiàn)象的發(fā)生，有著醫(yī)改方案、醫(yī)改理論和具體操作等多層面的原因。筆者依據(jù)30年醫(yī)療衛(wèi)生政策研究心得，及近5年兩輪走訪全國(guó)各省的感悟，深感公立醫(yī)院改革亟須一個(gè)突破口。
　　其實(shí)，目前醫(yī)改所有的技術(shù)都很成熟，關(guān)鍵是決心。只要說三句話，大致能調(diào)動(dòng)部門和地方積極性：第一，大家都說看病貴等問題很嚴(yán)重，所以，不管想什么辦法，1年～3年必須解決。第二，醫(yī)、患、藥、保4方問題是改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，而其成因，主要是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的缺失而不是體制問題。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制是問題，而且與看病貴等問題直接相關(guān)，所以不管大家想什么辦法，1年～3年必須扭轉(zhuǎn)。第三，大家醫(yī)改的積極性很高，在前面兩件事做好的基礎(chǔ)上，允許大家有自選的改革措施，但是要對(duì)前述兩件事進(jìn)行考核并實(shí)行一票否決制。如此，就能統(tǒng)一改革的目標(biāo)，利于一攬子解決問題，醫(yī)改的突破就有可能。
　　在改革所遇問題基本明晰的前提下，筆者認(rèn)為，應(yīng)該將更多的精力放在尋求改革突破的路徑上。而筆者所提建議需要依賴三個(gè)前提條件：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入總額、就診單元收費(fèi)定額需設(shè)置合理，符合醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作規(guī)律，可依據(jù)已有每次服務(wù)費(fèi)用設(shè)定。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為社會(huì)事業(yè)，必須享受社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的平均利潤(rùn)。因此，對(duì)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入總額、就診單元收費(fèi)定額，每年允許增長(zhǎng)的幅度要合理，可參照當(dāng)?shù)厍耙荒闓DP毛增長(zhǎng)速率設(shè)定。三是醫(yī)保的支付和政府的追加投入，需充分把握醫(yī)療機(jī)構(gòu)凈收入與業(yè)務(wù)收入1∶4.3關(guān)系。
　　發(fā)揮1∶4.3的杠桿作用
　　如企業(yè)的利稅和產(chǎn)值關(guān)系一樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)凈收入和毛收入之間的定量關(guān)系是1∶4.3，意味著政府財(cái)政如果少投入1元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不得不從患者身上多收4.3元。這種扭曲的補(bǔ)償機(jī)制，是醫(yī)、患、保、藥4方問題形成的禍?zhǔn)?。其中，政府籌資職能不到位，帶來醫(yī)療機(jī)構(gòu)凈收入的不足，引發(fā)依賴服務(wù)創(chuàng)收，是問題的第一根源；物價(jià)部門的非理性監(jiān)控（按服務(wù)項(xiàng)目支付方式的不合理或者收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不適宜）是第二根源。改變這種扭曲的補(bǔ)償機(jī)制，基本建議是在“總額預(yù)算基礎(chǔ)上，直接變按項(xiàng)目付費(fèi)為按服務(wù)單元付費(fèi)（即按病種+按服務(wù)單元付費(fèi)組合）”，即能夠變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“多開點(diǎn)藥、多做檢查”為“少開點(diǎn)藥、少做檢查” ，從而一攬子解決四方面問題。治本策略和技術(shù)成熟，任何一縣、一市、一省都可以試點(diǎn)，且可復(fù)制，關(guān)鍵是決策者的決心。
　　在總額預(yù)算基礎(chǔ)上，明確政府財(cái)政應(yīng)有的籌資職能。通過財(cái)政投入與醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入之間1∶4.3的杠桿作用，使之在總額預(yù)算下，抑制甚至消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“多開點(diǎn)藥、多做檢查”的依賴和熱情。也就是，如果政府財(cái)政多投入1元，有理由要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)少收患者4.3元。那么，假如財(cái)政追加2000億元投入，當(dāng)年老百姓可降低8000億元醫(yī)療費(fèi)用。
　　也就是說，如果政府明確補(bǔ)貼多少的話，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)凈投入和業(yè)務(wù)收入存在至少1∶4.3的關(guān)系，理論上政府多1元凈投入，有理由要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入降低4元。即使是按1∶2水平測(cè)算，政府如果承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員及基本建設(shè)費(fèi)用，城市市級(jí)醫(yī)院門急診次均費(fèi)用可在53.5元基礎(chǔ)上再降25.9元～52.3元，百姓從看病費(fèi)用大幅下降中，可明確感受政府補(bǔ)貼的實(shí)惠。如此，預(yù)計(jì)3個(gè)月～6個(gè)月，即能解決反響強(qiáng)烈的看病貴等問題，為醫(yī)改有序推進(jìn)提供最堅(jiān)實(shí)的群眾基礎(chǔ)。
　　對(duì)公立醫(yī)院，若選用“總額預(yù)算+按服務(wù)單元”組合付費(fèi)方式，踏踏實(shí)實(shí)改革，相信1年~3年內(nèi)即可看到6方面利好：消除百姓看病貴感覺，扭轉(zhuǎn)醫(yī)患對(duì)立；理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，徹底解決以藥補(bǔ)醫(yī)；消除藥品產(chǎn)、銷、購、用四方問題；確保醫(yī)療費(fèi)用與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步，改進(jìn)執(zhí)業(yè)環(huán)境；為醫(yī)保收支平衡提供穩(wěn)定的環(huán)境；政府便于監(jiān)管。
　　以消除百姓看病貴感覺、扭轉(zhuǎn)醫(yī)患對(duì)立而言，若選用“總額預(yù)算+按服務(wù)單元”組合付費(fèi)方式，其中的單元收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明確每次門診費(fèi)用和每床日費(fèi)用，可在民眾心目中形成“一口價(jià)”概念，明確知道到醫(yī)療機(jī)構(gòu)看一次病、住一天院是多少錢。以2012年全國(guó)門診次均費(fèi)用為例，市級(jí)醫(yī)院的每次門診費(fèi)用是178.6元，縣級(jí)醫(yī)院114.4元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是92.2元。即使是全自費(fèi)病人，只要懷揣200元，可前去市級(jí)醫(yī)院看一次疑難雜癥，這對(duì)大多數(shù)人群來說，相比住一天賓館、燙一次頭發(fā)，看病應(yīng)該不貴了。以市級(jí)醫(yī)院門診次均費(fèi)用（178.6元）為例，現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的平均報(bào)銷比例在70％以上，百姓通過醫(yī)保報(bào)銷后，只要花53.5元就能夠在市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)一次。
　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入與GDP同增長(zhǎng)
　　對(duì)理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、徹底解決以藥養(yǎng)醫(yī)而言，支付方式改為“總額預(yù)算+按服務(wù)單元付費(fèi)”，如果加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入與GDP同速增長(zhǎng)的話，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的平均利潤(rùn)。如果這么做，經(jīng)測(cè)算，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每發(fā)生1萬億元業(yè)務(wù)收入，至少可有0.52萬億元～0.56萬億元的凈收益，即業(yè)務(wù)收入的51.8%～55.6％。這種收益的增加是建立在社會(huì)資源節(jié)約前提下，因而是合理的也是值得鼓勵(lì)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就獲得了良性發(fā)展的制度保障（一年見效）。節(jié)約所帶來的“凈收益”歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，這將大大提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。“百姓得實(shí)惠”、“醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”，將為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)后續(xù)改革提供保障，也會(huì)為放開醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)提供一個(gè)令人信服的政策環(huán)境。
　　此外，對(duì)可能的潛在問題，決策者需要判斷孰輕孰重。比如，與解決目前百姓反響強(qiáng)烈的看病貴等問題相比，潛在問題就微不足道；再如與6大預(yù)期效果相比，低水平重復(fù)建設(shè)的藥品企業(yè)兼并、重組或破產(chǎn)，顯然應(yīng)該是值得的。
　　改革現(xiàn)有收費(fèi)方式
　　物價(jià)部門需改革目前的收費(fèi)方式，變按項(xiàng)目付費(fèi)為按服務(wù)單元（或主要病種和按服務(wù)單元混合）收費(fèi)方式。對(duì)一個(gè)行政區(qū)域、一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入總額實(shí)行定額包干，對(duì)就診單元如每次門急診和住院床日收費(fèi)實(shí)行定額包干。在定額合理基礎(chǔ)上結(jié)余留用，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有成本最小化方能自身收益最大化。
　　問題可控
　　任何一項(xiàng)改革措施均有利弊，推薦的醫(yī)改突破途徑也不例外，可能出現(xiàn)5方面問題：1.“推諉嚴(yán)重病人”，可通過制定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍、病人轉(zhuǎn)診指征和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)合理轉(zhuǎn)診，懲罰推諉等措施加以解決。2.“分解、誘導(dǎo)服務(wù)”，可通過規(guī)范診療常規(guī)、臨床路徑，監(jiān)管門診復(fù)診率、住院指征等措施杜絕。3.“為節(jié)約成本，甚至減少必要服務(wù)”，可通過完善診療規(guī)范和臨床路徑，監(jiān)督盲目節(jié)約成本等措施解決。4.小部分高需求人群可能會(huì)抱怨“服務(wù)水平下降”，可通過提供自費(fèi)特需服務(wù)，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足多樣化需求。5.低水平重復(fù)建設(shè)的藥品企業(yè)將面臨兼并、重組或破產(chǎn)，可能會(huì)引起一定的社會(huì)震蕩，可通過政府合理引導(dǎo)企業(yè)兼并、重組，指導(dǎo)下崗工人再就業(yè)等，減小社會(huì)震蕩。

　　改革步調(diào)雜沓成因復(fù)雜

　　醫(yī)改方案
　　措施太多 目標(biāo)模糊
　　措施太多。現(xiàn)有醫(yī)改方案中，醫(yī)改措施實(shí)在太多，甚至可以用“繁雜的措施堆積”來形容。太多的措施，哪些是治本的、哪些是治標(biāo)的，哪些是針對(duì)主要矛盾的、哪些是針對(duì)次要矛盾的，哪些措施該先做、哪些可后做等，不得而知。太多的措施，使得各地的醫(yī)改充滿不確定性。而醫(yī)改的初衷，解決醫(yī)、患、藥、保四方的問題卻被忽略，“社會(huì)與醫(yī)院對(duì)立”、“醫(yī)院與政府躲貓貓”現(xiàn)象愈演愈烈。
　　目標(biāo)模糊。作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的遠(yuǎn)期目標(biāo)，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度無可厚非。但對(duì)絕大多數(shù)人而言，“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”這8個(gè)字過于抽象，容易產(chǎn)生歧義，從中人們看不到這個(gè)目標(biāo)與自身感受之間的關(guān)系，不知道感受的問題何時(shí)才能解決、怎么才會(huì)解決，難以達(dá)成共識(shí)，更難以操作。
　　部門太多。涉及醫(yī)改的政府部門眾多，各部門很自然地憑直覺和習(xí)慣，從部門利益出發(fā)各取所需、各行其是，甚至出現(xiàn)部門利益主導(dǎo)醫(yī)改方向的趨勢(shì)，使得昨天的有些醫(yī)改成果，成為今天的改革目標(biāo)；某個(gè)部門的改革成效，成為其他部門的負(fù)擔(dān)。
　　理論層面
　　醫(yī)改不該是系統(tǒng)工程
　　“系統(tǒng)工程”已成為醫(yī)改各方推卸責(zé)任的代名詞。醫(yī)改不是也不應(yīng)該是一個(gè)系統(tǒng)工程。我國(guó)30年的宏觀經(jīng)濟(jì)改革歷程，從來都沒有以系統(tǒng)工程的方式來推進(jìn)，改革的每一個(gè)階段都只是抓住主要矛盾，在解決之余求得階段性突破。醫(yī)改也是如此，我國(guó)的醫(yī)改缺的只是一個(gè)一攬子解決醫(yī)、患、保、藥4方問題的突破口，在解決主要問題的同時(shí)求得階段性突破，在階段性突破之余追求更高的目標(biāo)。在社會(huì)的一個(gè)條線中進(jìn)行系統(tǒng)工程式的改革是不可能成功的。
　　市場(chǎng)化操作傾向?qū)е铝四壳暗尼t(yī)、患、藥、保4方問題。目前，有一種導(dǎo)向性的觀念，要求醫(yī)療服務(wù)走市場(chǎng)，希望依據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的供求理論進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)作，費(fèi)用太高就多建醫(yī)院，尤其是民營(yíng)醫(yī)院，靠競(jìng)爭(zhēng)和薄利多銷來控制醫(yī)療費(fèi)用、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的供求關(guān)系，從而解決目前以看病貴為代表的醫(yī)、患、藥、保4方問題。不得不說，這種想法是不切合實(shí)際的。因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的特征就是壟斷。對(duì)照經(jīng)濟(jì)學(xué)經(jīng)典原理，自由競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的3條嚴(yán)格前提，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)均不相符：一是供需雙方信息要對(duì)稱。醫(yī)患雙方的信息有可能對(duì)稱嗎？二是供需雙方可以自由進(jìn)退。醫(yī)患雙方能夠自由進(jìn)退嗎？生病了能夠退出？醫(yī)生醫(yī)院能夠自由退出？三是雙方能夠自主定價(jià)。醫(yī)患雙方能夠坐下來討論一下價(jià)格、收費(fèi)嗎？
　　事實(shí)上，對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的把握，我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革已經(jīng)有了成熟經(jīng)驗(yàn)，就是通過宏觀調(diào)控把握醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方向和解決其中的突出問題，借助一些市場(chǎng)手段改進(jìn)服務(wù)效率和質(zhì)量。在目前階段，解決問題、求得醫(yī)改突破是必須走的第一步。
　　操作層面
　　等待 觀望 求穩(wěn)
　　責(zé)任狀的簽訂似乎把醫(yī)改的責(zé)任和壓力轉(zhuǎn)給了各地政府和有關(guān)部門。壓力之下，各地尤其是主管部門都很焦急，面對(duì)著措施繁多的“系統(tǒng)改革”要求，普遍存在“等兄弟省份先探索，我們?cè)賹W(xué)習(xí)”的等待現(xiàn)象。
　　只有一個(gè)目標(biāo)一種選擇時(shí)，決策是最容易的。當(dāng)各地主管部門在選項(xiàng)過多、缺乏協(xié)調(diào)的情況下，醫(yī)改措施的選擇標(biāo)準(zhǔn)卻驚人一致：以不出問題為前提，要容易操作，最好還能夠出點(diǎn)“成績(jī)”，“不做出頭椽子，也不做尾巴”。從防范這種情況角度，醫(yī)改也需要統(tǒng)一目標(biāo)、明確選項(xiàng)、形成合力。
　　各地的醫(yī)改方案，基本上是依葫蘆畫瓢地承襲中央醫(yī)改方案的條文。而各省選擇的醫(yī)改重點(diǎn)雖不盡相同但也基本雷同：落實(shí)幾個(gè)交辦的、加上幾個(gè)自定義的，很少去探明這些措施的目的是什么，能否解決4方的問題等。

（責(zé)任編輯：秋彤）