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尹文強 黃冬梅 郭洪偉

不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都能開展常規(guī)手術。 本報記者王燕松攝

　　背景介紹：
　　新一輪醫(yī)改啟動以來，雖然絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被定性為公立機構，但其作為一個獨立于政府部門的利益主體，財政投入尚不能完全滿足需要，因此仍具有“經濟參與人”的特性，追求利益最大化。濰坊醫(yī)學院管理學院研究人員近期結題的一項調研顯示，針對自身醫(yī)療服務能力的強弱和政府公衛(wèi)服務投入的多少，衛(wèi)生院作出的務實性策略選擇，導致其出現(xiàn)職能分化趨勢。該調研完成于2012年11月，調研對象是山東省7縣20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
　　調研工作結束后，筆者所在的團隊對衛(wèi)生院的職能分化情況進行了持續(xù)跟蹤，發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象仍然存在，甚至愈演愈烈。2012年后，公共衛(wèi)生服務經費越來越多，醫(yī)療服務風險越來越大，衛(wèi)生院的醫(yī)療服務職能弱化現(xiàn)象更加突出。
　　“馬太效應”明顯
　　醫(yī)療服務強者更強，弱者更弱  隨著醫(yī)改推進，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務出現(xiàn)強者更強、弱者更弱的分化趨勢。
　　調查顯示，2009年醫(yī)療收入排序前7位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2011年的醫(yī)療收入與2010年相比均有所增加；排序后7位的衛(wèi)生院，2011年的醫(yī)療收入與2010年相比均出現(xiàn)大幅下降。同時，越是醫(yī)療競爭力強的衛(wèi)生院，改革后醫(yī)療收入的增長速度越快；醫(yī)療水平一般或較差的衛(wèi)生院，改革后醫(yī)療收入的增長出現(xiàn)停滯狀態(tài)甚至下降。
　　公衛(wèi)服務補償越高，績效越好  調查顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供公共衛(wèi)生服務的數(shù)量和強度受當?shù)刎斦a償水平的激勵，人均公共衛(wèi)生服務經費水平越高的衛(wèi)生院，公共衛(wèi)生服務的績效表現(xiàn)越好。
　　而在財政補償水平較低的縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多采取“退出”策略，即并不公開表明不承擔公共衛(wèi)生任務，但在實施中相應降低努力和投入，并以“應付”策略應對上級的考核。一位院長（該院2011年人均公衛(wèi)經費只有11元）表示：“財政給這么少的錢，我們要真按要求做，就要貼錢，現(xiàn)在藥不掙錢，哪還有錢貼？”同時，衛(wèi)生管理部門也難對衛(wèi)生院做出強硬要求，因為二者還要互相支持以應對上級政府的考核。
　　衛(wèi)生院呈4種類型
　　根據(jù)醫(yī)療服務能力和公衛(wèi)服務補償額度,衛(wèi)生院出現(xiàn)4種職能分化。需說明的是，以下提到的“退出”意為表面接受命令，但執(zhí)行中采取非正式抵制，即“上有政策、下有對策”。
　　醫(yī)療為中心，兼顧公衛(wèi)型  此類衛(wèi)生院不僅醫(yī)療收入出現(xiàn)一定增長，公共衛(wèi)生服務績效也較高。其面臨的主要問題是人員的缺乏，醫(yī)療服務是其業(yè)務重心，因此從事公共衛(wèi)生的人員數(shù)量和素質都有限。訪談中，有位衛(wèi)生院院長表示：“我們醫(yī)療上很忙，人手缺乏，不可能抽業(yè)務骨干去搞公共衛(wèi)生。但公共衛(wèi)生國家投入很大，風險還小，我們也要想辦法做好?！?
　　醫(yī)療為中心，公衛(wèi)退出型  此類衛(wèi)生院的醫(yī)療收入增長明顯，其中有家衛(wèi)生院還呈現(xiàn)了39%的增長率。但對于公共衛(wèi)生服務，由于補償水平低，衛(wèi)生院采取“退出”策略。有位衛(wèi)生院院長說：“醫(yī)療人手不夠，騰不出更多精力去搞公共衛(wèi)生，再說只給10塊錢，也只能勉強完成任務。公共衛(wèi)生不掙錢，主要收入還在醫(yī)療這里。”
　　公衛(wèi)為中心，醫(yī)療退出型  此類衛(wèi)生院醫(yī)療業(yè)務出現(xiàn)萎縮，但人均公共衛(wèi)生服務經費超過20元，公共衛(wèi)生服務因而成為業(yè)務重心。有位衛(wèi)生院院長說：“醫(yī)療不好干，沒特色。現(xiàn)在主要靠公共衛(wèi)生服務，每個居民20多元，服務5萬居民就是100多萬?！?br /> 　　雙向維持型  此類衛(wèi)生院醫(yī)療收入大幅下降，呈“退出”態(tài)勢，或勉強維持。公共衛(wèi)生服務經費較低，缺乏動力，呈“退出”狀態(tài)。但由于政府對衛(wèi)生院的整體財政投入逐年增加，使其尚能維持基本運轉。
　　建  議　　鼓勵分工合作協(xié)同發(fā)展
　　鑒于上述狀況，基層醫(yī)改中，建議建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院間的分工協(xié)同發(fā)展機制，并根據(jù)經濟發(fā)展水平，調整公共衛(wèi)生服務資金的財政配套分擔比例。
　　根據(jù)比較優(yōu)勢分工協(xié)作
　　從宏觀上來說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能分化有利于資源配置的優(yōu)化，醫(yī)療和公衛(wèi)分工協(xié)同發(fā)展，有利于實現(xiàn)規(guī)模效益，激勵醫(yī)療和公衛(wèi)服務質量的持續(xù)改善。例如，部分衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力的提升可減少輾轉到大醫(yī)院就醫(yī)的患者數(shù)量，降低患者的經濟壓力。
　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應根據(jù)比較優(yōu)勢進行醫(yī)療與公衛(wèi)服務的分工協(xié)作。在醫(yī)療服務職能上，衛(wèi)生院可以通過錯位競爭和差異化競爭發(fā)展特色服務，衛(wèi)生院之間可以建立居民健康檔案信息共享和轉診合作機制。對于公衛(wèi)服務，可以在一定區(qū)域內引入競爭機制，一家衛(wèi)生院的公衛(wèi)服務人群不限于鎮(zhèn)內人口，可通過“服務簽約”、“服務券”等方式促進服務資金隨人群流動，公衛(wèi)服務績優(yōu)者可爭取更多的服務對象，從而提高公衛(wèi)收入。
　　調整公衛(wèi)資金配套比例
　　以“項目制”推行的公衛(wèi)服務經費中縣政府的配套比例占50%左右，但我國縣域經濟發(fā)展不平衡，經濟困難縣通常無力提供足額的配套資金?？h域間公衛(wèi)經費水平的差距，最終會轉化成公衛(wèi)服務的縣域間“不均等”。
　　為促進健康公平，公衛(wèi)服務項目的財政配套政策應視縣域經濟實力作出一定調整。經濟發(fā)展水平較差的縣，可適當增加上級政府的配套比例，降低縣財政的配套壓力，減少由財政補償差距造成的服務績效差距?！。ㄗ髡邌挝唬簽H坊醫(yī)學院管理學院于倩倩  魏  艷  馬  欣對本文亦有貢獻）

（責任編輯：秋彤）