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北京地壇醫(yī)院感染中心主任醫(yī)師 蔣榮猛

　　今年4月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布首份關(guān)于丙型肝炎篩選、護(hù)理和治療的指南。如果說(shuō)兩年前，人們還在憧憬丙型肝炎治療的未來(lái)，那么現(xiàn)在這份指南已經(jīng)向世人宣告，丙型肝炎是一種可以治愈的疾病。
　　大部分丙肝患者沒及時(shí)治
　　目前全球超過(guò)1.5億人感染丙型肝炎病毒，其中每年有35萬(wàn)人因丙型肝炎而死亡。慢性丙型肝炎可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。與乙肝病毒比起來(lái)，丙肝病毒有著更高的慢性化率。丙型肝炎流行最嚴(yán)重的地區(qū)包括中亞、東亞和北非，感染率分別為3.8%、3.7%和3.6%。我國(guó)約有4900萬(wàn)丙肝病毒感染者。
　　該指南指出，大部分丙型肝炎患者沒有得到及時(shí)治療，尤其是在中低收入國(guó)家和地區(qū)。這是因?yàn)椋?br /> 　　一方面，由于丙肝病毒感染后在很長(zhǎng)的一段時(shí)期患者沒有任何癥狀，不知道自己可能有患病風(fēng)險(xiǎn)，以至于沒能就丙肝病毒進(jìn)行檢測(cè)篩查，感染丙型肝炎的患者往往在發(fā)展成嚴(yán)重的肝損害之后才被診斷出來(lái)。從這個(gè)意義上講，有人將丙肝病毒稱為溫柔的殺手，的確名副其實(shí)。
　　另一方面，除有丙肝病毒感染高危因素的人群對(duì)這種疾病缺乏認(rèn)識(shí)外，相當(dāng)多的醫(yī)務(wù)工作者也缺乏丙型肝炎病毒傳播、發(fā)病等相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致沒能對(duì)丙型肝炎患者做到早期診斷；而且同樣由于對(duì)丙型肝炎護(hù)理和治療缺乏專業(yè)培訓(xùn)，即便對(duì)患者作出了診斷，也不能開展規(guī)范的治療。
　　丙肝病毒不僅損傷肝臟
　　在治療前，醫(yī)生要對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估。丙肝病毒感染除肝損害外，尚有許多肝外表現(xiàn)，如胰島素抵抗、糖尿病等。因此對(duì)確診的丙肝患者，醫(yī)生會(huì)關(guān)注其高體質(zhì)指數(shù)、吸煙等基礎(chǔ)情況。飲酒能加速丙肝患者的肝硬化進(jìn)展速度，如每周飲酒量210～560g，肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)便加倍。因此，丙肝患者要限制酒精的攝入。
　　除此之外，醫(yī)生還要評(píng)估丙肝患者肝纖維化情況，方法包括肝臟穿刺活檢、纖維化指標(biāo)測(cè)定、B超、肝臟彈性測(cè)定等。
　　治丙肝有6個(gè)藥物可選
　　綜合評(píng)估丙肝患者后，接下來(lái)就是治療。和之前的丙肝治療指南相比（如2013年歐洲丙肝治療指南），該指南最大的變化是將迄今為止批準(zhǔn)的6個(gè)有效治療藥物均列入推薦藥物。
　　經(jīng)典的治療藥物為干擾素聯(lián)合利巴韋林。干擾素包括聚乙二醇干擾素和普通干擾素。近幾年在歐美已批準(zhǔn)上市的新的治療藥物蛋白酶抑制劑，如博賽潑維、特拉普韋和西米潑維，NS5B核苷酸聚合酶抑制劑，如Sofosbuvir，而且近幾年還會(huì)有新的藥物陸續(xù)上市。
　　從臨床角度看，具有歷史性意義的是這幾個(gè)新的口服抗丙肝病毒藥物的使用，使得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率從40%～50%增至約70%。而且，如能在早期清除病毒，可使療程縮短，對(duì)既往干擾素聯(lián)合利巴韋林治療失敗者也能獲得較高的應(yīng)答率。在2013年12月美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了NS5B核苷酸聚合酶抑制劑Sofosbuvir之后，2014年1月歐洲藥品管理局也批準(zhǔn)Sofosbuvir可以在歐盟地區(qū)使用。這些直接抗病毒藥物將對(duì)基因1型的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率提高至90%以上。而丙肝病毒的持續(xù)清除，也就意味著從病原學(xué)上治愈丙肝。
　　令人驚喜的是，不像干擾素治療需要漫長(zhǎng)的半年或者一年半療程，Sofosbuvir最短只需要12周，它對(duì)基因型1、 2、3、4均有效。對(duì)一些基因型來(lái)說(shuō)，還可以在沒有干擾素治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，也就是說(shuō)，單藥或聯(lián)合利巴韋林即可。這對(duì)那些不能耐受干擾素副作用或者不能使用干擾素治療的失代償期肝硬化患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是新的希望。
　　用新藥 我國(guó)患者還要再等等
　　然而，另一個(gè)現(xiàn)實(shí)而重要的問(wèn)題是，這些新的藥物在中國(guó)和其他許多國(guó)家還沒獲準(zhǔn)上市。在這些國(guó)家，干擾素聯(lián)合利巴韋林仍然是唯一選擇，要使用這些新藥還需要等數(shù)年時(shí)間。
　　而且，對(duì)大多患者來(lái)說(shuō)，丙肝治療費(fèi)用過(guò)于昂貴，一般患者難以承受。例如，就Sofosbuvir在美國(guó)的價(jià)格而言，12周的治療費(fèi)用高達(dá)8.4萬(wàn)美元，每片合1000美元。
　　由于治療費(fèi)用昂貴，因此要在治療前對(duì)治療的敏感性或療效預(yù)測(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如基因型、Q80K變異和IL28B檢測(cè)等。同時(shí)，也需要對(duì)這些新藥的副作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
　　盡管如此，這些藥物的面世，對(duì)丙肝病毒的治療具有劃時(shí)代意義。而且我們相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，這些新藥會(huì)像當(dāng)初抗艾滋病病毒藥物那樣，隨著越來(lái)越多的患者使用，其價(jià)格將從高不可及降到普通大眾可以接受的水平。
　　鏈  接：
　　哪些人是丙肝高危人群
　　由于丙型肝炎病毒主要通過(guò)血液、母嬰和性接觸傳播，該指南強(qiáng)烈建議，對(duì)丙型肝炎高流行區(qū)或有丙型肝炎病毒暴露危險(xiǎn)的人群，即便沒有癥狀也應(yīng)進(jìn)行丙型肝炎病毒相關(guān)檢測(cè)：在感染控制不嚴(yán)格的醫(yī)院接受過(guò)醫(yī)療或牙科干預(yù)者，接受了未行丙型肝炎病毒血清學(xué)檢測(cè)的輸血或在對(duì)獻(xiàn)血員未開展常規(guī)丙肝病毒篩查的國(guó)家接受過(guò)輸血，注射毒品者，在感染控制不嚴(yán)格的場(chǎng)所有過(guò)文身、穿耳或文眉、文唇等身體劃痕手術(shù)的，母親為丙肝病毒感染的兒童，艾滋病病毒感染者，經(jīng)鼻吸入毒品者，囚犯和有監(jiān)禁史者。
　　編  后：
　　字字珠璣 愛透紙背
　　如今呈現(xiàn)在讀者面前的這篇文章短短2000字，但是你能想象這是一位異常忙碌的臨床醫(yī)生，利用休息時(shí)間翻譯了120余頁(yè)英文原版指南后才寫就的嗎？作為編輯我們很感動(dòng)也很驕傲，感動(dòng)的是有那么多醫(yī)生、專家、醫(yī)學(xué)大家為健康科普無(wú)私奉獻(xiàn)、筆耕不輟；驕傲的是作為健康報(bào)編輯，我們能擁有如此多“重量級(jí)”的作者。希望我們這個(gè)無(wú)形的團(tuán)隊(duì)能繼續(xù)茁壯成長(zhǎng)，為讀者奉上越來(lái)越多的健康科普精品?！?/span>編  者

（責(zé)任編輯：秋彤）