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□本報記者 孫 夢□

　　國務(wù)院醫(yī)改辦要求今年6月底前在全國范圍內(nèi)推開城鄉(xiāng)居民大病保險，用制度化解居民因病返貧風(fēng)險，得到業(yè)內(nèi)外廣泛關(guān)注。
　　城鄉(xiāng)居民大病保險制度從2012年開展試點以來，由于涉及“三保合一”管理權(quán)限的整合、多地基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余不足、引入商業(yè)保險公司管理的全新運作模式等，各地在推進過程中遭遇了很多挑戰(zhàn)。盡快整合基本醫(yī)保管理職能，建立穩(wěn)定的籌資渠道，更好地發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦優(yōu)勢，是參與者們所期待的。
　　期待消除先天不足
　　截至今年2月，我國共有28個省份實施大病保險試點。在實際操作中，很多省份反映，大病保險制度主要針對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，但由于兩項基本醫(yī)保分屬不同部門管理，致使不同地市、同一地區(qū)不同縣之間的城鄉(xiāng)居民大病保險制度設(shè)計和做法都有差異，不利于統(tǒng)籌層次提高和異地治療、及時結(jié)算。為此，多位受訪者建議，各級政府相關(guān)部門應(yīng)打破部門利益藩籬，積極推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”，消除大病保險的先天不足，促進大病保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
　　“去年兩會后，國務(wù)院提出要在2013年6月底前完成‘三保合一’的管理機構(gòu)整合，變兩個部門管理為一個部門管理。但由于各種因素，‘三保合一’的整合政策仍然沒有出臺。”江西省衛(wèi)生計生委主任李利說，這也延緩了大病保險制度的推進。
　　李利表示，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割、三保分立等問題，對大病保險工作的影響顯而易見，比如開展大病保險需要信息化做支撐，但各部門間的信息化建設(shè)卻不能實現(xiàn)互聯(lián)互通。大病保險需要引進商業(yè)保險機構(gòu)承辦，該省新農(nóng)合和人社部門就要分別搞招標(biāo)。所以，該省的大病保險嘗試還處在“停一停，緩一緩”的階段。
　　在李利看來，基本醫(yī)保不管交給哪個部門管理，都應(yīng)盡快落實，但從事業(yè)發(fā)展的角度看，還是放到衛(wèi)生計生部門更有利。他說，衛(wèi)生計生部門熟悉衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，由其統(tǒng)一管理調(diào)配醫(yī)?；穑欣谡嬲龑崿F(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療聯(lián)動，增強醫(yī)改的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，也有利于發(fā)揮內(nèi)行優(yōu)勢，促進有限的醫(yī)保資金發(fā)揮最大效益。
　　建立穩(wěn)定籌資渠道是關(guān)鍵
　　在大病保險試行過程中，各地反映最為強烈的是資金來源問題。
　　2012年，國家發(fā)展和改革委員會等六部委印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》規(guī)定，大病保險基金應(yīng)從新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬邪幢壤鄢诨舅幬镏贫?、藥品零差率等各項醫(yī)改政策推行之后，很多地方的基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余不足，甚至出現(xiàn)年度虧損。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
　　許多專家認為，在基本醫(yī)保制度不斷加大實際報銷比例、擴大重大疾病病種的情況下，從基本醫(yī)保基金中扣除大病保險費用顯然不是長久之計。
　　“國家應(yīng)通過新增財政專項補貼、個人繳費等渠道，盡快建立起大病保險制度長期、穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資體系?！焙鲜⌒l(wèi)生廳廳長張健說，大病就醫(yī)需求遞增的趨勢，確實對基本醫(yī)?；饚砗艽髩毫?，需要開辟新的融資渠道。他表示，該省現(xiàn)在基本醫(yī)保資金壓力非常大，為緩解壓力，自去年開始，該省建立了政府引導(dǎo)、社會募捐的大病救助基金，同時鼓勵居民參加商業(yè)大病保險。
　　張健表示，對于大病保險資金來源問題，還應(yīng)充分發(fā)揮社會力量的作用。早在政府行動之前，針對特殊疾病的公益行動就以各種形式鋪展開來，在中央充分發(fā)掘社會力量的大背景下，各種公益組織尤其是公益基金的資金應(yīng)得到合理統(tǒng)籌。
　　去年，河南省在鄭州、新鄉(xiāng)兩市進行新農(nóng)合大病保險試點，對參合人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)新農(nóng)合報銷后，一個參合年度內(nèi)累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線的部分，大病保險按不低于50%的比例給予補償。該省衛(wèi)生廳廳長李廣勝表示，今年要再增加15個市，達到18個市，實現(xiàn)全覆蓋。
　　大病保險的不斷擴面，讓李廣勝十分關(guān)注對資金風(fēng)險的調(diào)控。他表示，推行大病保險要量力而行，不能無限制地擴大病種保障范圍。資金、資源都是有限的，目前不可能一下子把所有的大病都納入進來，那樣會帶來風(fēng)險。
　　李廣勝提醒，大病醫(yī)保政策在提高老百姓保障水平的同時，客觀上也會刺激一些醫(yī)療需求，帶來諸如重復(fù)看病的問題。因此，還需要加大對大病保險基金的管理，把錢花好，堵住漏洞，嚴格控制不合理費用。
　　商保專業(yè)優(yōu)勢需更好發(fā)揮
　　湖北省開展大病保險試點后，各市結(jié)合自身情況，分別尋找了商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險?！巴ㄟ^與商業(yè)保險公司合作開展城鄉(xiāng)居民大病保險，學(xué)習(xí)商業(yè)保險好的經(jīng)驗與做法，可以為人民群眾提供更加多樣化、多層次、規(guī)范化的服務(wù)?！焙笔⌒l(wèi)生計生委黨組書記楊有旺說。
　　楊有旺認為，與商業(yè)保險公司合作要堅持幾個原則，一是醫(yī)保管理部門掌握大病保險的主導(dǎo)權(quán)，負責(zé)制定規(guī)則，商業(yè)保險機構(gòu)只提供經(jīng)辦服務(wù)；二是商業(yè)保險公司的收入只來源于保費收入，不與結(jié)余返還掛鉤。為了防止居民保險數(shù)據(jù)被濫用，該省明確規(guī)定，商業(yè)保險機構(gòu)對被保險的城鄉(xiāng)居民個人信息及相關(guān)資料須保密，不得用于其他用途，也不得向第三方泄露。而且，未經(jīng)投保人書面同意，商業(yè)保險機構(gòu)不得將保險合同業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給第三方。
　　然而，條款的約束和規(guī)范并不能解決商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險業(yè)務(wù)的所有問題。
　　河北省醫(yī)改辦負責(zé)人對記者說，在實際運作中，商保公司和基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、市與縣、醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)在管理、政策、網(wǎng)絡(luò)、人員各方面都可能存在銜接、配合不暢的問題。河北省確定石家莊市、唐山市作為大病保險試點后，原來已經(jīng)制定了大病補充保險的唐山市，由醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦改為商保公司經(jīng)辦，反而造成報銷環(huán)節(jié)手續(xù)繁瑣，群眾需要多次往返各家機構(gòu)、提供多項材料，有的患者甚至光復(fù)印費就花了200多元。
　　同時，由于對承辦公司綜合實力和服務(wù)能力缺乏專業(yè)客觀的評判標(biāo)準(zhǔn)，人為因素影響較重，評標(biāo)隨意性較大，不利于保險公司的選定。
　　該負責(zé)人表示，商業(yè)保險經(jīng)辦公司的經(jīng)營管理水平也亟待提升，具體承辦的保險公司在人員素質(zhì)、業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息系統(tǒng)和服務(wù)能力等方面都存在很多不足，特別是對于扣繳履約保證金等規(guī)定，在大病保險基金出現(xiàn)短缺、應(yīng)由基本醫(yī)保和商業(yè)保險共同承擔(dān)時，有些地方的商業(yè)保險機構(gòu)甚至提出終止合同、立即退出的要求。
　　多地醫(yī)改辦負責(zé)人都對記者說，引入商業(yè)保險機構(gòu)的初衷是借助他們的專業(yè)優(yōu)勢，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約，促進基本醫(yī)保經(jīng)辦效率的提高。但在實際操作中，商業(yè)保險機構(gòu)僅僅起到了大病保險基金的管理和支出功能。
　　他們建議，應(yīng)從國家層面規(guī)范招標(biāo)程序、評價標(biāo)準(zhǔn)，明確各部門對招投標(biāo)活動的監(jiān)督管理職責(zé)，確保大病保險招投標(biāo)工作公平、公開、公眾。同時，明確商保公司的盈利率和虧損責(zé)任，建立動態(tài)調(diào)整機制和退出機制，督促商保公司通過精算、合理管控醫(yī)療行為、防止惡意騙保行為等多種專業(yè)手段，真正發(fā)揮商保機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢。（本報記者孔令敏  曹  政  王朝君對本文亦有貢獻）

（責(zé)任編輯：秋彤）