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□ 金  鋒

　　磺脲類(lèi)藥物是2型糖尿病治療中使用最廣泛的口服降糖藥物，其主要是通過(guò)與β細(xì)胞表面特異受體的相互作用，刺激胰島素分泌，產(chǎn)生降血糖的藥理效應(yīng)，可使60％～70％的患者血糖得到較好的控制，使糖化血紅蛋白(HbA1c)水平降低1％～2％。
　　磺脲類(lèi)藥物的應(yīng)用
　　磺脲類(lèi)藥物品種眾多，各種磺脲類(lèi)藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)等諸多方面均存在差異，因此，必須充分了解各種藥物的不同特點(diǎn)，結(jié)合患者年齡、病程、肝腎功能狀況、胰島功能、服藥依從性等具體情況，選擇合適的藥物。
　　甲苯磺丁脲(D860) 為第一代磺脲類(lèi)藥物，現(xiàn)已逐漸被第二代磺脲類(lèi)藥物取代，臨床已不常用。
　　格列本脲 是最早應(yīng)用于臨床的第二代磺脲類(lèi)藥物，是目前降糖效果最強(qiáng)、作用持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的一種磺脲類(lèi)降糖藥。其降糖作用比D860強(qiáng)500倍。優(yōu)降糖最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的副作用是低血糖，嚴(yán)重時(shí)足以致死。
　　格列齊特 屬于第二代磺脲類(lèi)藥物，降糖作用比較溫和，藥效持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)。除了刺激β細(xì)胞分泌胰島素以外，還有降低血液黏稠度，減少血小板凝聚性，預(yù)防和治療糖尿病所導(dǎo)致血管并發(fā)癥的作用。
　　格列吡嗪 其吸收完全而迅速，降糖效果僅次于優(yōu)降糖，是一種短效磺脲類(lèi)降糖藥，最適合餐后血糖居高不下的糖尿病患者。又由于其藥效持續(xù)時(shí)間短，故引起低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也很小，所以對(duì)老年人比較適宜。
　　磺脲類(lèi)藥物的不良反應(yīng)
　　根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，磺脲類(lèi)藥物的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
　　低血糖反應(yīng) 磺脲類(lèi)藥物最常見(jiàn)也最有臨床意義的不良反應(yīng)是低血糖。因磺脲類(lèi)藥物作用機(jī)制主要是直接刺激β細(xì)胞分泌胰島素，從而使血胰島素濃度增高，在患者用藥劑量過(guò)大、年老體弱、體力活動(dòng)過(guò)多、不規(guī)則進(jìn)食、飲酒或飲用含酒精的飲料后，均可發(fā)生低血糖反應(yīng)。此外，當(dāng)磺脲類(lèi)藥物與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，如阿司匹林、單胺氧化酶抑制劑等，均可增加低血糖反應(yīng)的發(fā)生。低血糖反應(yīng)常可誘發(fā)冠心病患者的心絞痛或心肌梗死，反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性低血糖，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害，甚至導(dǎo)致昏迷或死亡。老年患者或肝腎功能不全者，由于磺脲類(lèi)藥物在體內(nèi)代謝與排泄緩慢，易發(fā)生持續(xù)性低血糖，或使用β腎上腺素能受體阻滯劑，掩蓋了低血糖癥狀。常有低血糖患者昏迷或肢體癱瘓而誤診為腦血管意外。老年人、肝腎功能不全或有心腦血管并發(fā)癥者不宜用。
　　消化系統(tǒng)不良反應(yīng) 磺脲類(lèi)藥物在治療2型糖尿病過(guò)程中伴有惡心、嘔吐、胃功能異常等不良反應(yīng)。在吉林省食品藥品評(píng)價(jià)中心收集到的吉林省境內(nèi)有關(guān)磺脲類(lèi)藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，有近2/3的病例在治療過(guò)程中不同程度地出現(xiàn)了消化系統(tǒng)不適的癥狀。
　　體重增加 長(zhǎng)期使用磺脲藥過(guò)程中另一不良反應(yīng)是體重增加?；请孱?lèi)藥物一般適用于非肥胖的2型糖尿病患者。而對(duì)于肥胖的2型糖尿病患者，如果不能十分嚴(yán)格地控制飲食，應(yīng)用磺脲類(lèi)藥物有可能在血糖降低的同時(shí)增加體重。因此患者在服藥過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意調(diào)整飲食，增加鍛煉等生活方式的改善，這樣可以避免治療后體重增加。
　　神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 優(yōu)降糖和氯磺丙脲用量較大者，少數(shù)患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、嗜睡、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)等癥，減量或停藥后可消失。
　　其他不良反應(yīng) 目前，所掌握的磺脲類(lèi)藥物其他不良反應(yīng)表現(xiàn)包括膽汁淤積性黃疸、肝功能異常、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、貧血、血小板減少、皮疹等。氯磺丙脲還可引起抗利尿激素不適當(dāng)分泌而引起的低鈉血癥和水潴留。
　　另外，對(duì)于病程較長(zhǎng)、胰島功能幾乎完全喪失的2型糖尿病及青少年起病的1型糖尿病患者，使用該藥不但無(wú)效，而且可加速胰島功能的耗竭。因此，應(yīng)當(dāng)注意此類(lèi)藥物的適應(yīng)證。發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥，出現(xiàn)感染、手術(shù)等應(yīng)激情況時(shí)，嚴(yán)重肝腎功能不全者，妊娠及哺乳期間，服用磺脲類(lèi)藥物可導(dǎo)致黃疸、造血系統(tǒng)抑制、白細(xì)胞缺乏等嚴(yán)重不良反應(yīng)，均不宜使用該類(lèi)藥物。
　　臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)
　　磺脲類(lèi)藥物的繼發(fā)性失效 磺脲類(lèi)藥物只對(duì)那些尚存一定β細(xì)胞剩余功能的患者有效。剩余功能愈多效果愈好。已知2型糖尿病有β細(xì)胞功能逐漸衰變的趨勢(shì),故磺脲類(lèi)藥物對(duì)新診斷的2型糖尿病患者療效較好,病程愈長(zhǎng)則效果愈差,最終失效(即繼發(fā)失效)。目前,盡管磺脲類(lèi)藥物是公認(rèn)的控制2型糖尿病的有效藥物,但在口服磺脲類(lèi)藥物的2型糖尿病患者中,該藥物的繼發(fā)失效率正以每年5%～10%的速度遞增,5年累計(jì)失效率達(dá)50%。對(duì)于磺脲類(lèi)藥物的繼發(fā)性失效機(jī)制存在多種學(xué)說(shuō),許多臨床醫(yī)生將這種藥物活性的喪失歸因于磺脲類(lèi)藥物耗竭了β細(xì)胞。但一些研究認(rèn)為,高濃度藥物持續(xù)刺激β細(xì)胞可能減弱β細(xì)胞KATP通道對(duì)磺脲類(lèi)藥物的反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)磺脲類(lèi)藥物失效,首先應(yīng)檢查是否存在可以消除的誘因(如飲食控制不佳、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖等)，如有誘因則應(yīng)予以糾正。如果經(jīng)處理后患者病情仍未得到良好控制,可考慮選用其他類(lèi)型的降糖藥?；请孱?lèi)藥物原發(fā)失效和繼發(fā)失效患者不宜再用此類(lèi)藥物。不宜用于沒(méi)有和幾乎沒(méi)有β細(xì)胞分泌功能的1型及部分久病的2型糖尿病患者。
　　磺脲類(lèi)藥物能否改善第一時(shí)相胰島素分泌 有報(bào)道格列齊特能恢復(fù)或改善第一時(shí)相的胰島素分泌。但此作用可能與高糖毒癥消除有關(guān)。目前的證據(jù)表明:格列齊特、格列吡嗪、瑞格列萘類(lèi)藥物及單用胰島素都有改善第一時(shí)相胰島素分泌的作用?；请孱?lèi)藥物還有改善血脂(如甘油三脂)的效果,也可能是改善血糖的間接作用。
　　使用磺脲類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)注意藥物相互作用 一些藥物同時(shí)使用可降低磺脲類(lèi)藥物的藥效，如巴比妥類(lèi)、利福平(可增加磺脲類(lèi)藥物的代謝);β受體阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、伴利尿劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇、雌激素及苯妥英鈉(以上藥物可抑制胰島素分泌,對(duì)抗胰島素的作用)。
　　妊娠及哺乳的糖尿病患者只宜用胰島素治療,不宜用任何磺脲類(lèi)藥物或其他口服降糖藥。曾經(jīng)用某種磺脲類(lèi)藥物發(fā)生過(guò)嚴(yán)重低血糖的患者,以后不宜再用同樣的藥物。已有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的患者,如腎衰、心腦血管病、肝硬化、足壞疽及眼底病變等,不宜用磺脲類(lèi)藥物，應(yīng)主要依靠胰島素控制血糖。
　　老年2型糖尿病患者使用磺脲類(lèi)藥物須謹(jǐn)慎,因較容易發(fā)生嚴(yán)重的低血糖所致心腦損害,甚至死亡。老年人的腎功能下降,容易產(chǎn)生藥物在體內(nèi)的蓄積。除格列奎酮外,其他的磺脲類(lèi)藥物經(jīng)腎臟清除50～100 % ,格列奎酮為5 % 。有作者主張:老年糖尿病患者不宜應(yīng)用格列苯脲,應(yīng)首選格列奎酮。無(wú)論用何種磺脲類(lèi)藥物,對(duì)老年患者都應(yīng)從最小劑量開(kāi)始,根據(jù)血糖逐步調(diào)整到合適的劑量。老年人應(yīng)用1/2 的磺脲類(lèi)藥物最大劑量可以達(dá)到2/3 的最大療效。

（責(zé)任編輯：秋彤）