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□ 王建華

　　妊娠期糖尿病分為“妊娠糖尿病”和“妊娠合并糖尿病”。前者是女性孕前無糖尿病，通常在妊娠晚期（孕24～28周）出現(xiàn)血糖升高，隨著分娩的結(jié)束，大多數(shù)人的血糖可逐漸恢復(fù)正常；后者則是女性在懷孕前就患有糖尿病，懷孕后出現(xiàn)血糖明顯波動(dòng)，如果未加控制，產(chǎn)后高血糖將持續(xù)發(fā)展。無論是前者還是后者，都屬于高危妊娠，都需干預(yù)。
　　由于口服降糖藥可引起胎兒發(fā)育異常、新生兒低血糖癥及乳酸酸中毒，因此，妊娠期糖尿病孕婦原則上忌用口服降糖藥。胰島素不僅降糖作用可靠，且是大分子蛋白，不會(huì)通過胎盤對(duì)胎兒造成不良影響，也不會(huì)對(duì)孕婦內(nèi)源性胰島素的分泌造成遠(yuǎn)期影響。因此，胰島素被認(rèn)為是妊娠期控制糖代謝紊亂的最佳選擇。本文就妊娠期胰島素應(yīng)用的幾個(gè)關(guān)鍵問題做一介紹。
　　不是所有胰島素孕婦都能用
　　胰島素按來源分類，可分為動(dòng)物胰島素、重組人胰島素和人胰島素類似物；按作用時(shí)間分類，可分為超短效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類似物，以及短效和中效胰島素按照一定比例混合而成的預(yù)混胰島素。
　　孕婦不同于普通糖尿病患者，不是所有胰島素都能用于孕婦?？紤]到動(dòng)物胰島素具有免疫源性，容易產(chǎn)生胰島素抗體，因此，不主張?jiān)谌焉锲谑褂脛?dòng)物胰島素。此外，由于長(zhǎng)效胰島素類似物在妊娠婦女中使用的安全性尚未得到證實(shí)，因此，也不主張將長(zhǎng)效胰島素用于妊娠期婦女。
　　因此，目前可用于孕婦的胰島素主要包括短效、中效人胰島素，以及由兩者按一定比例混合而成的預(yù)混胰島素。此外，超短效胰島素類似物已被證實(shí)對(duì)母嬰是安全的，現(xiàn)已被國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局和美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于妊娠期糖尿病患者。超短效胰島素類似物起效快，可于餐前即刻注射，患者依從性更好，能夠有效控制餐后血糖，同時(shí)減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。
　　血糖一旦控制不好即啟動(dòng)治療
　　妊娠期糖尿病患者一旦確診，首先應(yīng)調(diào)整飲食，并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。如果1周后患者血糖仍控制欠佳（空腹血糖＞5.8毫摩爾/升，餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖分別＞7.8毫摩爾/升和6.7毫摩爾/升）；或者控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超標(biāo)；或者出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)，使血糖顯著升高者，都必須開始胰島素治療。
　　出現(xiàn)下列情況時(shí)更應(yīng)盡快加用胰島素，將孕婦血糖降到正常：妊娠早期發(fā)現(xiàn)血糖明顯升高者；“妊娠糖尿病”治療較晚，如孕32周時(shí)，胎兒明顯大于同齡胎兒者。
　　一般說來，在妊娠期，絕大多數(shù)“孕前糖尿病”和20%～25%的“妊娠糖尿病”的孕婦，均需要應(yīng)用胰島素才能維持正常的血糖水平。
　　隨時(shí)調(diào)整妊娠期胰島素的劑量
　　“妊娠糖尿病”的發(fā)生往往與妊娠時(shí)一些拮抗胰島素的激素，如腎上腺皮質(zhì)激素、胎盤泌乳素、雌激素、孕激素等分泌增多有關(guān)。這些激素會(huì)削弱胰島素的作用，導(dǎo)致血糖代謝異常。這種影響會(huì)隨著懷孕周數(shù)的增加而增強(qiáng)，因此，在治療妊娠期糖尿病時(shí)，一般妊娠早期的胰島素用量偏少。這也與孕婦早期出現(xiàn)早孕反應(yīng)，導(dǎo)致進(jìn)食量減少有很大的關(guān)系。
　　但是，隨著孕周的增加，胰島素的用量也要隨著增加。妊娠合并糖尿病患者的用量可較非孕期增加2~4倍。
　　產(chǎn)婦分娩結(jié)束后，拮抗胰島素的激素水平就會(huì)迅速下降，因此胰島素的用量也會(huì)很快下降。多數(shù)“妊娠糖尿病”患者分娩后，胰島功能足夠應(yīng)付正常代謝需要后，就可以停止使用胰島素；原有1型或2型糖尿病的產(chǎn)婦的胰島素用量一般也會(huì)很快恢復(fù)到孕前水平。
　　總的來說，醫(yī)生設(shè)定妊娠期胰島素的使用劑量時(shí)，一般遵循以下幾個(gè)原則。
　　1. 從小劑量起始，在無糖尿病急性并發(fā)癥的前提下，多數(shù)患者起始劑量為
　　0.2～0.6個(gè)單位/公斤體重·天；
　　2. 胰島素用量分配為早餐前多于晚餐前，晚餐前多于午餐前；
　　3. 每次調(diào)整劑量的幅度為2～4個(gè)單位，距離血糖目標(biāo)值越近，調(diào)整的幅度越??；
　　4. 劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)總體血糖趨勢(shì)，而不是單獨(dú)某一次的血糖數(shù)值；
　　5. 劑量調(diào)整不要過于頻繁，每次調(diào)整后應(yīng)觀察2～3天，以判斷療效；
　　6. 哪一餐的餐后血糖最高，就優(yōu)先調(diào)整哪一餐的餐前胰島素用量。
　　另外，由于妊娠糖尿病患者的腎糖閾下降，即便血糖不高或不太高，尿糖也可以呈陽性。因而如果僅以尿糖加號(hào)來增加胰島素用量，就很容易引起低血糖反應(yīng)。所以，妊娠期糖尿病患者一定要以血糖水平作為調(diào)整胰島素用量的標(biāo)準(zhǔn)。
　　（作者為山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任）
　　相關(guān)鏈接
　　妊娠期糖尿病胰島素治療6方案
　　方案一：基礎(chǔ)胰島素治療
　　睡前皮下注射中效胰島素，適用于單純空腹血糖升高的孕婦。
　　方案二：餐前短效胰島素治療
　　于三餐前半小時(shí)注射短效胰島素，適用于空腹血糖正常，僅是餐后血糖升高的孕婦。
　　方案三：早、晚餐前預(yù)混胰島素治療
　　該方案適用于有一定的內(nèi)生胰島功能，且因工作等原因午餐前不方便注射的孕婦。
　　方案四：基礎(chǔ)＋餐前胰島素強(qiáng)化治療
　　在三餐前皮下注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素，絕大多數(shù)空腹及三餐后血糖均升高的孕婦可采用本方案。
　　方案五：5次胰島素注射替代治療
　　于早晨及睡前兩次注射中效胰島素，于三餐前注射短效胰島素。適用于內(nèi)生胰島功能極差、血糖波動(dòng)較大的脆性糖尿病孕婦。
　　方案六：持續(xù)皮下胰島素輸注
　　即胰島素泵治療，適用于1型、2型糖尿病患者簡(jiǎn)單胰島素治療方案控制不佳者；糖尿病急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒的搶救期間；妊娠期糖尿病圍手術(shù)期。

（責(zé)任編輯：秋彤）