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□本報(bào)記者 閆 龑 孔令敏 陳 飛□

　　十八屆三中全會(huì)《決定》提出，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。對(duì)此，有醫(yī)改專家認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生體制中最關(guān)鍵的就是醫(yī)生，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，讓醫(yī)生的價(jià)值得到體現(xiàn)，才能使醫(yī)生回歸到治病救人的本質(zhì)上來(lái)。
　　■人才培養(yǎng)應(yīng)適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)
　　《決定》提出，建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)制度。蘇州大學(xué)副校長(zhǎng)熊思東認(rèn)為，這是一個(gè)創(chuàng)新性的提法，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)學(xué)教育都面臨著新的問(wèn)題：老百姓對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求更加多樣，醫(yī)學(xué)正在由單純的生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)—心理模式轉(zhuǎn)變；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展模式也在變化……因此，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要圍繞醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點(diǎn)和現(xiàn)實(shí)需求進(jìn)行，最終目的是使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)讓人民滿意。
　　熊思東說(shuō)，當(dāng)前的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系還不夠完善，醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院在人才培養(yǎng)上的配合還不夠默契。醫(yī)生的培養(yǎng)需要醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院接力進(jìn)行，醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出來(lái)的不是醫(yī)生，而是醫(yī)學(xué)生，還需要醫(yī)院的后續(xù)培養(yǎng)，并進(jìn)行終身教育。
　　北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)雷海潮說(shuō)，有些國(guó)家的學(xué)生只有在綜合大學(xué)理工科畢業(yè)后才能學(xué)醫(yī)學(xué)，就是因?yàn)閷I(yè)技術(shù)水平要求高，因此人才培養(yǎng)應(yīng)該從高等教育改革入手去思考這些問(wèn)題，“包括醫(yī)學(xué)生的遴選，到底是從中學(xué)開始選拔還是大學(xué)后期進(jìn)行分化？”
　　熊思東提出，一些學(xué)校盲目擴(kuò)招，原有的附屬醫(yī)院不能滿足后續(xù)人才培養(yǎng)的需要，很多醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后被派到非教學(xué)性附屬醫(yī)院繼續(xù)培養(yǎng)，一些用人單位希望從醫(yī)學(xué)院校招聘來(lái)的畢業(yè)生能馬上在臨床上使用，這不符合醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)律。
　　他認(rèn)為，應(yīng)認(rèn)識(shí)和尊重醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的基本規(guī)律?！澳壳罢谕菩械摹?+3’、‘3+2’等模式表明，我們已經(jīng)有了規(guī)范和改進(jìn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的思路，隨著這些制度的逐步落實(shí)，適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)模式將逐步建立?！?br /> 　　溫州醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)瞿佳認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育既要“頂天”，也要“立地”，既要培養(yǎng)研究型的、專注于解決醫(yī)學(xué)前沿問(wèn)題和疑難雜癥的人才，也要培養(yǎng)滿足社會(huì)基本醫(yī)療需求的高素質(zhì)人才。“醫(yī)學(xué)院校不可能都面向大城市三甲醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)生，解決當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才緊缺的問(wèn)題，也要有人來(lái)做?！?
　　■薪酬改革離不開績(jī)效評(píng)價(jià)
　　安徽省蕪湖市作為最早確定的公立醫(yī)院改革國(guó)家試點(diǎn)城市之一，在醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革方面作出了很多探索。蕪湖市衛(wèi)生局局長(zhǎng)何思忠說(shuō)，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療物價(jià)嚴(yán)重扭曲，老百姓對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的付出也不認(rèn)可?！皩?shí)際上，醫(yī)生是一個(gè)高體力、高腦力、高風(fēng)險(xiǎn)的投入，如果專家和普通醫(yī)生、醫(yī)生和護(hù)士、臨床和行政的收入差距拉不開，醫(yī)療骨干的積極性就會(huì)受到挫傷?！?br /> 　　雷海潮說(shuō)，醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)周期和培養(yǎng)周期都比較長(zhǎng)，在個(gè)人發(fā)展過(guò)程中付出的成本也比較高，理應(yīng)考慮對(duì)這樣既有高技術(shù)又跟生命攸關(guān)的服務(wù)怎么進(jìn)行回報(bào)。從全球來(lái)看，不同行業(yè)工資水平有差異規(guī)律，總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員的收入相對(duì)高一些，在一些國(guó)家是社會(huì)平均工資的2倍～5倍。
　　要建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，就必須有一個(gè)科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。北京大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉頗有感觸：“這確確實(shí)實(shí)很重要，它關(guān)乎醫(yī)務(wù)人員的積極性，關(guān)乎醫(yī)院的發(fā)展。”
　　北京大學(xué)人民醫(yī)院作為績(jī)效考核和成本核算的樣板，僅2012年一年就接待了550多撥同行參觀學(xué)習(xí)。作為院長(zhǎng)的王杉曾有一個(gè)“一分錢夢(mèng)想”。他說(shuō)，8年多以前他剛接手北京大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)一職時(shí)，醫(yī)院清產(chǎn)核資時(shí)報(bào)給他盤虧1500萬(wàn)元的數(shù)據(jù)讓他非常吃驚，所謂盤虧就是賬面上有，但實(shí)際上東西沒(méi)了?！斑@些錢都怎么流出又是怎么進(jìn)來(lái)的，我一點(diǎn)也不知道，從那個(gè)時(shí)候起我就有一個(gè)‘一分錢夢(mèng)想’，就是哪怕是一分錢，我也要弄明白它是怎么花出去的。”
　　王杉說(shuō)，要建立醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，最關(guān)鍵的就是進(jìn)行真正意義上的成本核算，“有了比較清晰的清產(chǎn)核資，再有科學(xué)的成本核算，政府的預(yù)算撥款就可以量體裁衣”。
　　王杉帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一套與科室收支結(jié)余脫鉤的績(jī)效考核體系，使醫(yī)務(wù)人員的收入趨向合理，“以前很多醫(yī)院都是根據(jù)化驗(yàn)單的提成算科室收入，現(xiàn)在科室獎(jiǎng)金與醫(yī)生開多少化驗(yàn)單無(wú)關(guān)系，醫(yī)生也不會(huì)為了增加獎(jiǎng)金而增加檢查”。
　　■基層分配機(jī)制亟待理順
　　衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍說(shuō)，經(jīng)過(guò)4年醫(yī)改，大型公立醫(yī)院績(jī)效工資改革依然在試點(diǎn)，基層績(jī)效工資改革的相關(guān)政策雖已比較明確，但基層醫(yī)務(wù)人員收入低的問(wèn)題依然十分突出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年，我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人均年工資收入僅有3.6萬(wàn)元。
　　應(yīng)亞珍說(shuō)，目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效工資制度實(shí)行總額控制，這對(duì)于業(yè)務(wù)量不足的機(jī)構(gòu)可以起到保障人員收入的作用，卻無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的分配原則。其次，績(jī)效工資改革和績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制緊密相連，但現(xiàn)行績(jī)效考核辦法、方式和指標(biāo)體系的科學(xué)性、系統(tǒng)性還比較欠缺。第三，對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核過(guò)多、過(guò)頻，一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往要接受衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等多個(gè)部門的考評(píng)和監(jiān)督，很多要求往往不統(tǒng)一，讓基層在績(jī)效管理方面感到無(wú)所適從。
　　由于現(xiàn)行績(jī)效工資政策的一些缺陷，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)積極性受挫，一個(gè)明顯的表現(xiàn)就是自2010年開始，農(nóng)村住院病人上流的現(xiàn)象明顯，導(dǎo)致城市大醫(yī)院人滿為患、社會(huì)醫(yī)療消費(fèi)快速上漲，在一定程度上還加劇了醫(yī)患矛盾。應(yīng)亞珍說(shuō)，雖然這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，與基層服務(wù)能力有限等多種原因有關(guān)，但醫(yī)務(wù)人員干不干活差別不大的薪酬制度無(wú)疑是其中一個(gè)重要因素。
　　應(yīng)亞珍提出，要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分配機(jī)制還要進(jìn)一步理順、績(jī)效工資政策尚需進(jìn)一步調(diào)整，其中關(guān)鍵性的改變就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效工資總額應(yīng)適當(dāng)浮動(dòng)。根據(jù)相關(guān)醫(yī)改政策，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以探索基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例，但在總額控制方面還沒(méi)有突破。
　　應(yīng)亞珍說(shuō)，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的預(yù)算管理辦法，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核定任務(wù)、核定收支的情況下，從結(jié)余中按一定比例提取職工福利基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金、事業(yè)基金。但在具體實(shí)施過(guò)程中，各地的人事、財(cái)政部門還要核定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效工資總額，這就導(dǎo)致如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)平時(shí)的人力支出已達(dá)到績(jī)效工資總額，即使在年底的結(jié)余中提取獎(jiǎng)勵(lì)基金也不能再發(fā)放，這也是績(jī)效工資政策和財(cái)務(wù)制度相沖突的地方。

（責(zé)任編輯：秋彤）