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方鵬騫 鄒曉旭 羅楨妮 胡天天 林振威 劉 丹 謝俏麗

　　■編者的話
　　中共十八屆三中全會(huì)提出，建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在為十八屆三中全會(huì)《決定》所作的說(shuō)明中，中共中央總書記習(xí)近平指出，改革是由問(wèn)題倒逼而產(chǎn)生，又在不斷解決問(wèn)題中得以深化。
　　深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也不例外。醫(yī)改推進(jìn)四年，縣域醫(yī)改風(fēng)生水起，成效顯著，這在對(duì)311個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革國(guó)家試點(diǎn)縣的初步綜合評(píng)估結(jié)果中已得到印證。在看到成績(jī)的同時(shí)，參與評(píng)估的華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院的專家們也關(guān)注到改革存在的問(wèn)題，并應(yīng)本報(bào)之約對(duì)問(wèn)題作詳細(xì)梳理。改革的成績(jī)令人鼓舞；分析改革中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，則令人警醒，對(duì)解決問(wèn)題，深化改革，同樣是不可或缺的助推器。
　　改革前期評(píng)測(cè)不夠充分
　　地方財(cái)政力不從心
　　推進(jìn)縣域醫(yī)改，政府投入至關(guān)重要。全國(guó)18個(gè)省份311個(gè)縣(市)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)全面啟動(dòng)后，中央財(cái)政按每縣(市)300萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)安排補(bǔ)助資金。但300萬(wàn)的補(bǔ)助對(duì)于縣級(jí)公立醫(yī)院的改革可謂杯水車薪。
　　在縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，由于部分地區(qū)缺乏有效的測(cè)算和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位，取消藥品加成后的政策性虧損補(bǔ)償、人員經(jīng)費(fèi)等方面都由財(cái)政買單。然而這種只顧眼前的收支平衡并非長(zhǎng)久之計(jì)。在中央、省、市三級(jí)財(cái)政投入的責(zé)權(quán)范圍、力度、比例等分配不明確的情況下，事權(quán)與財(cái)權(quán)不匹配的縣級(jí)政府，無(wú)論實(shí)際財(cái)力如何都要大量投入以推進(jìn)改革，這顯然會(huì)造成財(cái)政負(fù)擔(dān)。在醫(yī)改步伐不斷加快之時(shí)，地方財(cái)政投入單薄、中央與省市級(jí)財(cái)政投入不足以及相關(guān)配套政策缺乏，令醫(yī)改加速乏力。
　　醫(yī)院依然舉債擴(kuò)張
　　研究顯示， 2011年我國(guó)90%縣級(jí)醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)。2012年頒布的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)的通知》明確指出：“縣級(jí)政府對(duì)所辦醫(yī)院履行出資責(zé)任，禁止縣級(jí)醫(yī)院舉債建設(shè)。”但在縣級(jí)醫(yī)院綜合改革推進(jìn)一年之后，負(fù)債問(wèn)題依然如故。由于部分縣級(jí)醫(yī)院的債務(wù)在改革前即已存在，地方財(cái)政的能力水平不濟(jì)，無(wú)法兜底還清，需要政府財(cái)政與醫(yī)院收支結(jié)余共同償還；同時(shí)，取消藥品加成和新基建的運(yùn)行成本提高，醫(yī)院的利潤(rùn)明顯下降，負(fù)債的問(wèn)題已是阻礙醫(yī)院發(fā)展的一大困擾。
　　我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院大多是上世紀(jì)80年代建設(shè)而成。醫(yī)院的改造或是新建不同于一般寫字樓，其建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、要求以及設(shè)計(jì)規(guī)范都更為復(fù)雜，一些大型、先進(jìn)的設(shè)備也是必需品，財(cái)政投入是解燃眉之急的良方。但在縣級(jí)政府財(cái)政和縣級(jí)醫(yī)院能力有限的情況下，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的最有效選擇即是舉債。
　　以上種種提示，縣級(jí)醫(yī)院的改革與發(fā)展的一些重大問(wèn)題缺少前期評(píng)測(cè)。
　　醫(yī)?；鸫嬖陲L(fēng)險(xiǎn)
　　以湖北省某試點(diǎn)縣為例，隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例同居民醫(yī)保和新農(nóng)合同步得到了長(zhǎng)足的提升。但由于籌資結(jié)構(gòu)不同，仍采取過(guò)去對(duì)職工自身和企業(yè)的籌資標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，國(guó)家缺乏對(duì)城鎮(zhèn)職工的大額補(bǔ)助，醫(yī)?；鹂傤~增長(zhǎng)緩慢；加之醫(yī)療服務(wù)成本提升以及縣域內(nèi)城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)的居民可能選擇縣外就醫(yī)，在報(bào)銷比例較高的情況下，醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)明顯增加，出現(xiàn)了基金穿底的風(fēng)險(xiǎn)。
　　補(bǔ)償機(jī)制改革太慢
　　雖然過(guò)去的政策允許藥品加成的15%作為醫(yī)院的收入，但現(xiàn)實(shí)中醫(yī)院采購(gòu)藥品與出售藥品間的加成率遠(yuǎn)高于15%。于是，地方政府僅對(duì)醫(yī)院過(guò)去藥品收入的15%進(jìn)行補(bǔ)貼，但并不能彌合實(shí)際虧損的缺口，醫(yī)院有苦難言。因此，醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)與發(fā)展趨勢(shì)還有待準(zhǔn)確測(cè)算，只有積極調(diào)整管理思路、轉(zhuǎn)變收入結(jié)構(gòu)才能真正填補(bǔ)“缺口”。
　　調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，應(yīng)由發(fā)改委、物價(jià)部門、衛(wèi)生部門共同完成。如何與國(guó)家補(bǔ)償政策、醫(yī)保政策形成聯(lián)動(dòng)，根據(jù)人力成本、物品消耗、技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)測(cè)算價(jià)格調(diào)整方式，是值得各地積極探索和研究的。 改革的主角是醫(yī)院，利益損失的承擔(dān)方似乎也是醫(yī)院。如何有效改革補(bǔ)償機(jī)制，已然是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。
　　優(yōu)秀人才留不住
　　縣級(jí)公立醫(yī)院在人才方面最突出的問(wèn)題是衛(wèi)生人才缺乏和優(yōu)秀人才留不住。一些縣級(jí)公立醫(yī)院的人才隊(duì)伍主要由本科學(xué)歷及其以下學(xué)歷人員構(gòu)成，其中一本學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員所占的比例很小，具有研究生學(xué)歷或者博士生學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員更是鳳毛麟角。
　　四個(gè)因素致人才流失
　　一、改革沒(méi)有針對(duì)性提出對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的硬性激勵(lì)措施，也由于沒(méi)有提出針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的具體方針，只是簡(jiǎn)單地把縣級(jí)公立醫(yī)院和大醫(yī)院歸為一類進(jìn)行改革。所以，縣級(jí)公立醫(yī)院在改革過(guò)程中肯定會(huì)受到來(lái)自大醫(yī)院方面的人才競(jìng)爭(zhēng)壓力。建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)進(jìn)展緩慢，也影響到醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)措施。
　　二、國(guó)家逐步在試點(diǎn)縣醫(yī)院取消藥品加成，醫(yī)生收入不再跟所開(kāi)藥物多少掛鉤，但由于長(zhǎng)期以來(lái)縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)低，而一些縣又規(guī)定了醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整比例，因此經(jīng)過(guò)調(diào)整之后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還是偏低，導(dǎo)致醫(yī)生收入下降，人心不穩(wěn)。
　　三、縣級(jí)公立醫(yī)院編制緊缺，編制審批滯后，試點(diǎn)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院都未能及時(shí)增加醫(yī)院人員編制，無(wú)法滿足臨床需要。
　　四、縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)性工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例不合理，工資基本上是三七開(kāi)，也就是績(jī)效工資結(jié)構(gòu)為基本工資占70%，另外30%作為獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效。醫(yī)務(wù)人員付出的努力不同，而得到的報(bào)酬差別不大，影響優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。
　　建立激勵(lì)機(jī)制需政策聯(lián)動(dòng)
　　首先，應(yīng)從政策上支持縣級(jí)公立醫(yī)院人才引進(jìn)。政府可在諸如晉升、薪酬和福利等人力資源的幾項(xiàng)關(guān)鍵要素上體現(xiàn)扶持?？梢灾贫ㄡt(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策，穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員合理流動(dòng)，在促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)水平提高的同時(shí)增加醫(yī)生收入?？勺兩矸莨芾頌閸徫还芾?，打破人員身份界限，實(shí)行全員聘用制，強(qiáng)調(diào)落實(shí)縣級(jí)醫(yī)院用人自主權(quán)。探索實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院編制備案制。
　　其次，要建立以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部考核分配機(jī)制，加大績(jī)效工資在實(shí)際工資中的占比。薪酬的增加要基于醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力和工作業(yè)績(jī)的提高。以所在縣其他事業(yè)單位的工資為基準(zhǔn)線，來(lái)確定縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員工資水平。還可根據(jù)各科室的具體工作類型和所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)程度，確定科室工資比例。
　　取消藥品加成作用有限
　　取消藥品加成政策實(shí)施后，醫(yī)院藥品零售價(jià)格確實(shí)有所下降，有些醫(yī)院患者人數(shù)有所增加，群眾得到了實(shí)惠。但也有一些縣級(jí)醫(yī)院反映，取消藥品加成帶來(lái)的積極效果并不顯著，患者的感覺(jué)也并不明顯，一些連帶問(wèn)題正成為進(jìn)一步改革的羈絆。
　　對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)有影響  雖然理論上縣級(jí)醫(yī)院取消15%的藥品加成后，可以通過(guò)提高診療費(fèi)以及財(cái)政補(bǔ)償?shù)确绞綄?duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。但實(shí)際上許多醫(yī)院過(guò)去的藥品盈利空間高于15%，由于提高診療費(fèi)等服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的配套政策不盡成熟和完善，以及財(cái)政補(bǔ)償不到位，并不能完全填補(bǔ)過(guò)去的藥品盈利缺口，導(dǎo)致醫(yī)院收入明顯減少；再加上多數(shù)醫(yī)院是負(fù)債發(fā)展，醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力加大。藥房變成零收入部門，運(yùn)營(yíng)成本也加大。
　　對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為產(chǎn)生負(fù)影響  對(duì)政府提出的補(bǔ)償措施的穩(wěn)定性和長(zhǎng)久性，許多醫(yī)務(wù)人員心存顧慮，對(duì)發(fā)展前景沒(méi)有信心。為了降低藥占比以及彌補(bǔ)取消藥品加成帶來(lái)的醫(yī)療收入缺口，有些醫(yī)生增加檢查、化驗(yàn)等處方量。由此可能進(jìn)一步加劇過(guò)度醫(yī)療。
　　藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象仍然存在  雖然藥品由省級(jí)統(tǒng)一集中招標(biāo)采購(gòu)，但藥品絕對(duì)價(jià)格還是偏高，利潤(rùn)空間依然巨大，患者對(duì)藥價(jià)下降感受不明顯。
　　可能出現(xiàn)新壟斷  采取統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送的“三統(tǒng)一”藥品招標(biāo)制度，定點(diǎn)一家或者固定幾家藥品公司進(jìn)貨，長(zhǎng)久下去可能會(huì)形成新的壟斷，從而損害醫(yī)院和患者利益。
　　醫(yī)改實(shí)踐表明， 如果僅僅是取消15%藥品加成，其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義并不大。通過(guò)消除以藥補(bǔ)醫(yī)解決“看病貴”的現(xiàn)實(shí)作用十分有限。取消藥品加成只是切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售的利益空間，對(duì)藥品的最高零售價(jià)進(jìn)行管理，卻并不能對(duì)其他流通環(huán)節(jié)有效制約。在流通環(huán)節(jié)價(jià)格飆升的藥品，即使取消15%的藥品加成，價(jià)格也是偏高和不合理的。況且藥品也是商品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥市場(chǎng)的一個(gè)主要終端，獲取一定的藥品零售利潤(rùn)應(yīng)該是合理的。
　　取消藥品加成，主要目的是切斷公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與用藥數(shù)量、藥品價(jià)格直接掛鉤的利益鏈條，以期減輕老百姓的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但僅僅取消藥品加成，并不能觸及導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高的其他環(huán)節(jié)和利益鏈條。盡快建立起對(duì)醫(yī)院切實(shí)可行的長(zhǎng)久補(bǔ)償機(jī)制，已經(jīng)迫在眉睫。
　　法人治理邁不開(kāi)步子
　　建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是公立醫(yī)院改革的必由之路，也是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本路徑，是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革既定目標(biāo)的重要保證。但時(shí)至今日，這項(xiàng)改革仍然邁不開(kāi)步子。
　　公立醫(yī)院法人治理分為治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制兩部分。在治理結(jié)構(gòu)中，其權(quán)利制衡關(guān)系一般由所有權(quán)、控制權(quán)、監(jiān)督權(quán)、管理權(quán)構(gòu)成；治理機(jī)制包括用人機(jī)制、 監(jiān)督機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制等。目前，公立醫(yī)院法人治理機(jī)制改革相對(duì)比較順利，而治理結(jié)構(gòu)則進(jìn)展相對(duì)緩慢。結(jié)構(gòu)決定效率，如若公立醫(yī)院法人治理的結(jié)構(gòu)不能有效建立，則機(jī)制的構(gòu)建也將流于形式，并阻礙機(jī)制的進(jìn)一步推進(jìn)，最終影響到治理效率的發(fā)揮。
　　理念不清  縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)評(píng)估調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分政府部門領(lǐng)導(dǎo)對(duì)法人治理改革還存在概念界定不清、法人治理理念不強(qiáng)、理解存在分歧等問(wèn)題。
　　利益相關(guān)方存在顧慮  通過(guò)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革可以賦予醫(yī)院更多經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，但是這種自主權(quán)同時(shí)要受到更加完善的制約和監(jiān)督。對(duì)此，很多院長(zhǎng)處于矛盾心態(tài)，既受到權(quán)利下移的誘惑，又唯恐“帶著鐐銬跳舞”。
　　法人治理與公益性有沖突  比如實(shí)施公立醫(yī)院法人治理后，勢(shì)必會(huì)強(qiáng)調(diào)追求經(jīng)濟(jì)效益，用業(yè)務(wù)量、年?duì)I業(yè)收入等指標(biāo)來(lái)衡量公立醫(yī)院的績(jī)效，這樣會(huì)影響公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的承擔(dān)，可能會(huì)弱化其公益性。 
　　推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，首先仍需從厘清概念、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)這一基礎(chǔ)做起，使地方政府領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院管理者對(duì)法人治理有清晰認(rèn)識(shí)，并樹立建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)有利于進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院改革的理念。
　　其次，應(yīng)明確法人治理模式下公立醫(yī)院的治理原則；構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理準(zhǔn)則，包括行為準(zhǔn)則、 績(jī)效評(píng)價(jià)與激勵(lì)約束機(jī)制、相關(guān)者利益保護(hù)規(guī)則等；制定公立醫(yī)院法人治理章程指南。應(yīng)找到公立醫(yī)院各利益相關(guān)方的利益平衡點(diǎn)，并保證公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)。
　　第三，任命合適的院長(zhǎng)，選拔好人才是建立法人治理結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵。應(yīng)當(dāng)明確院長(zhǎng)的權(quán)、責(zé)、利，做到權(quán)責(zé)利的統(tǒng)一。一般來(lái)說(shuō)，院長(zhǎng)應(yīng)有人事權(quán)、資金權(quán)、物資調(diào)配權(quán)，且有確定分配制度的權(quán)力，若在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生重大醫(yī)療事故，或者經(jīng)營(yíng)過(guò)程出現(xiàn)重大偏差，要追究院長(zhǎng)的責(zé)任。目前可嘗試“院長(zhǎng)聘用制”與“黨委領(lǐng)導(dǎo)下的民主選舉院長(zhǎng)制”相結(jié)合。
　　價(jià)格改革很是滯后
　　當(dāng)前，縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革仍存在以下問(wèn)題：
　　一、價(jià)格結(jié)構(gòu)不合理。一方面，掛號(hào)費(fèi)、服務(wù)費(fèi)、護(hù)理及診察類服務(wù)價(jià)格水平偏低，嚴(yán)重偏離成本，大部分治療類和手術(shù)類服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格也存在同樣問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值無(wú)法得以體現(xiàn)。另一方面，大型設(shè)備檢查費(fèi)用過(guò)高。縣級(jí)公立醫(yī)院對(duì)涉及大型設(shè)備檢查的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目過(guò)于依賴，將其視為彌補(bǔ)部分醫(yī)院收入缺口的重要內(nèi)容。
　　二、價(jià)格調(diào)整缺乏時(shí)效性?？h級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中，存在醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整速度緩慢的狀況，且在很多情況下并沒(méi)有考慮到CPI這一因素。以中部某省為例，該省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍是省、市兩級(jí)管理，調(diào)整周期長(zhǎng)，使用的是2005年的規(guī)范，已明顯不適應(yīng)當(dāng)下的物價(jià)水平?，F(xiàn)在普遍反映的價(jià)格問(wèn)題就是醫(yī)院護(hù)理費(fèi)過(guò)低。
　　三、縣級(jí)醫(yī)院缺乏對(duì)物價(jià)調(diào)整的專業(yè)能力，物價(jià)的調(diào)整范圍和調(diào)整水平有待商榷。比如，某些省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整幅度及調(diào)整項(xiàng)目以前一直由省、市確定，逐漸將定價(jià)權(quán)下放給縣級(jí)。但由于縣里并沒(méi)有定價(jià)經(jīng)驗(yàn)，完全做到科學(xué)、合理定價(jià)還很難。如何解決這些問(wèn)題需進(jìn)一步探究。
　　解決這些問(wèn)題，需將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和國(guó)家補(bǔ)償政策、醫(yī)保政策聯(lián)動(dòng)起來(lái)，根據(jù)人力成本、物品消耗、技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)因素，重新核定價(jià)格調(diào)整的幅度，不宜簡(jiǎn)單一攬子設(shè)定上下調(diào)整的百分比。應(yīng)調(diào)整偏低的手術(shù)和護(hù)理等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步下調(diào)設(shè)備檢查費(fèi)。另外可通過(guò)新增住院診療費(fèi)、門診診療費(fèi)等項(xiàng)目，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補(bǔ)償。
　　根據(jù)縣醫(yī)院的醫(yī)療水平，明確可以治療的病種范圍，推行單病種付費(fèi)、臨床路徑管理，并加強(qiáng)醫(yī)院日常業(yè)務(wù)工作的監(jiān)督檢查。適當(dāng)下放價(jià)格調(diào)整的權(quán)限，給予縣級(jí)部分自主調(diào)價(jià)權(quán)限，對(duì)調(diào)價(jià)經(jīng)驗(yàn)不足的縣級(jí)部門予以指導(dǎo)。應(yīng)縮短調(diào)價(jià)周期。應(yīng)以政府價(jià)格主管部門為主導(dǎo)，建立多元決策主體，共同參與調(diào)價(jià)決策。
　　醫(yī)保監(jiān)管不夠科學(xué)
　　基于談判機(jī)制的醫(yī)保監(jiān)管力度不夠  政府舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為服務(wù)的購(gòu)買方和第三方支付機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著被保險(xiǎn)者代理人的角色，其通過(guò)與醫(yī)院談判和協(xié)商以確定參保人享受服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。目前，政府辦醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)卻沒(méi)有充分代表參保人的利益，發(fā)揮有效購(gòu)買的作用。具體表現(xiàn)為沒(méi)有通過(guò)建立與供方的談判機(jī)制，有效控制醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、價(jià)格和監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。對(duì)醫(yī)院監(jiān)控力度不足，醫(yī)院和醫(yī)生作為服務(wù)的供給方，利用供需雙方信息不對(duì)稱的特征，在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下，誘導(dǎo)患者需求，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度、不合理使用，造成了衛(wèi)生費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。
　　諸多負(fù)荷轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保  隨著藥品加成的取消，政府又未增加對(duì)公立醫(yī)院的投入，為了能夠正常運(yùn)營(yíng)，醫(yī)院不得不提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值，但增加的這部分費(fèi)用不是由患者承擔(dān)，而是由醫(yī)保承擔(dān)，醫(yī)保不堪重負(fù)。就“入”來(lái)說(shuō)，醫(yī)?；鸨旧砜傤~過(guò)少，不足以負(fù)擔(dān)居民各個(gè)方面的醫(yī)療費(fèi)用。就“出”來(lái)說(shuō)，一是隨著社會(huì)的發(fā)展，物價(jià)上漲，居民對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也愈加迫切，醫(yī)療費(fèi)用水漲船高。二是醫(yī)保政策誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致不合理的住院服務(wù)利用，搭便車現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。三是部分地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷比例過(guò)高。如通過(guò)對(duì)寶雞市眉縣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例為90%，縣醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例為75%，財(cái)政醫(yī)療開(kāi)支巨大，隨著居民衛(wèi)生服務(wù)需求的提高，給財(cái)政帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
　　強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計(jì) 也要摸著石頭
　　雖然中央頂層設(shè)計(jì)對(duì)醫(yī)改總體目標(biāo)及重點(diǎn)任務(wù)有明確闡述，但是在實(shí)際推行過(guò)程中仍然存在問(wèn)題。主要原因應(yīng)歸結(jié)于各職能部門并沒(méi)有完善配套的頂層設(shè)計(jì)，以及省級(jí)、市級(jí)和區(qū)縣級(jí)層面的地方方案存在空白與漏洞，這就導(dǎo)致改革一定程度上的左支右絀。
　　在國(guó)家基本藥物制度方面，取消藥品加成后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整并沒(méi)有落到實(shí)處，政府的補(bǔ)償并不能持平醫(yī)院的收益差額，醫(yī)務(wù)人員的積極性受到嚴(yán)重影響，省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)藥品存在藥價(jià)虛高的情況，實(shí)際拿藥價(jià)格高于改革前醫(yī)院與藥企協(xié)商可達(dá)到的最低價(jià)格。
　　在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面，縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系大多以松散型為主，且縣醫(yī)院的資源有限，在調(diào)配上存在一定難度。醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷比例雖然大幅提升，但是城市醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷比例梯度不大（以新農(nóng)合為例，分別是60%、75%、90%），不利于分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。
　　在基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化方面，公共衛(wèi)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用落實(shí)情況堪憂。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)被用作醫(yī)務(wù)人員工資的現(xiàn)象較普遍，相關(guān)部門對(duì)專項(xiàng)資金的管理比較松散，甚至有些地區(qū)將公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、藥品零差率補(bǔ)償與人員運(yùn)行經(jīng)費(fèi)打包下?lián)?，?dǎo)致專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的使用及監(jiān)管都處于混亂狀態(tài)。
　　在公立醫(yī)院改革方面，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立還面臨著一些問(wèn)題，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展存在很大障礙。部分地區(qū)仍存在著衛(wèi)生行政部門監(jiān)管權(quán)限不明晰、職責(zé)定位模糊等問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本的監(jiān)管，仍主要停留在有關(guān)費(fèi)用的主要指標(biāo)監(jiān)督和總額控制層面。
　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)涉及多部門、需多方協(xié)調(diào)配合才能有效推進(jìn)的綜合改革，改革的五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)更非相互孤立，而是相輔相成的。以公立醫(yī)院改革為例，其中任何一項(xiàng)改革步伐的落后或偏離預(yù)期目標(biāo)，都很難推進(jìn)?，F(xiàn)在的普遍情況是衛(wèi)生部門主導(dǎo)的改革推進(jìn)較快，但凡涉及其他部門的改革，例如財(cái)政投入、預(yù)算公開(kāi)、人事制度、干部管理、績(jī)效考核等方面的進(jìn)展并不大，這將越來(lái)越阻礙醫(yī)改的整體推進(jìn)。
　　在需要投入資金的基建等領(lǐng)域，地方方案一般能給出相對(duì)明確的改革目標(biāo)，但是對(duì)機(jī)制制度改革，大多數(shù)只是籠統(tǒng)照搬國(guó)家方案原則內(nèi)容，而國(guó)家方案本身還存在著不同的改革路徑。正如有專家分析，投入屬于增量改革，推行起來(lái)較為容易，如醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)容、醫(yī)療信息化等。而體制性改革，需要調(diào)整諸多利益關(guān)系與格局。目前，多數(shù)地方的醫(yī)改政策措施暫時(shí)回避了這些關(guān)鍵性問(wèn)題。
　　總而言之，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及多部門、多領(lǐng)域，必須加強(qiáng)政府對(duì)改革的執(zhí)行能力，明確各部門任務(wù)并配合中央頂層設(shè)計(jì)出臺(tái)相關(guān)配套政策，同時(shí)狠抓落實(shí)，才能避免相互推諉、改革效率低下等問(wèn)題。
　　■作者手記
　　最大限度凝聚改革共識(shí)
　　正當(dāng)美國(guó)奧巴馬政府仍在艱難推進(jìn)醫(yī)療改革之時(shí)，中國(guó)醫(yī)改的步伐已經(jīng)大跨步地邁進(jìn)了醫(yī)改的第四個(gè)年頭。回顧醫(yī)改走過(guò)的路，改革著實(shí)取得了顯著的成績(jī)，同時(shí)也暴露出了新的問(wèn)題與困境。在剖析這些新問(wèn)題面前，如何調(diào)控中國(guó)醫(yī)改的速度成了擺在眼前一個(gè)新的課題。
　　醫(yī)改的步伐是快是慢？人人各有見(jiàn)解，不可操之過(guò)急，也不可躊躇不前。政府在新建醫(yī)院方面要找準(zhǔn)定位，區(qū)域規(guī)劃是依據(jù)，不可急功近利；政府投入是根本，但并不是一味地加大投入、全包全攬，長(zhǎng)效機(jī)制才是保持醫(yī)院良性發(fā)展的永動(dòng)機(jī)；醫(yī)保制度取得了巨大的成績(jī)，但是不是走得有點(diǎn)急，超車道的風(fēng)險(xiǎn)不可小覷。另一方面，似乎配套政策又慢了腳步，醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)容易誘導(dǎo)其利益導(dǎo)向，但是舉債的本質(zhì)源于何處，如何從根本解決才是核心；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都在大跨步邁進(jìn)，職工醫(yī)保的改革為何還原地不動(dòng)；藥品零差率實(shí)施的補(bǔ)償機(jī)制需齊頭并進(jìn)，一個(gè)環(huán)節(jié)掉隊(duì)，改革的推進(jìn)就容易偏軌，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整勢(shì)在必行。
　　“中國(guó)領(lǐng)先于奧巴馬醫(yī)改?！泵绹?guó)哈佛大學(xué)一位教授如此評(píng)價(jià)中國(guó)醫(yī)改。領(lǐng)先與否不是重點(diǎn)，重點(diǎn)是我們?cè)卺t(yī)改的道路上，是否意識(shí)到了自身的偶爾超速、偶爾慢行？只有找準(zhǔn)問(wèn)題，才能真正調(diào)整好步伐，向著醫(yī)改的總目標(biāo)循序漸進(jìn)。（本文第一作者為華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，第二、三作者為華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院博士研究生）

（責(zé)任編輯：秋彤）