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首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科 王居勇 沈惠良 張慶明

　　一位60歲的男性患者腰痛兩年了，但并沒(méi)有腿部的放射性疼痛，故只接受了腰椎間盤(pán)突出癥的保守治療。不久前，這位患者的腰痛癥狀持續(xù)加重，到醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生建議他先做個(gè)核磁檢查再制訂治療方案。核磁結(jié)果顯示，患者第4腰椎椎弓斷裂，并伴有輕微腰椎間盤(pán)突出。在臨床上，患者腰痛超過(guò)3個(gè)月，沒(méi)有腰椎間盤(pán)突出的典型癥狀——放射性疼痛，就應(yīng)該懷疑其他疾病。
　　腰痛是一種癥狀，很多疾病均可引起。腰痛的原因很多，如創(chuàng)傷、感染性炎癥、無(wú)菌性炎癥、腫瘤、腰椎退行性病變、骨代謝疾病和先天性腰骶椎畸形等。另外，其他系統(tǒng)疾病，如泌尿、婦科疾病也可能導(dǎo)致腰痛。
　　X線檢查可發(fā)現(xiàn)多數(shù)腰痛問(wèn)題
　　對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間腰痛的患者，年齡、性別、職業(yè)和疼痛誘因非常關(guān)鍵。有外傷病史的患者不難診斷，老年人腰痛常見(jiàn)的原因是腰椎骨關(guān)節(jié)病，經(jīng)絕后婦女的骨質(zhì)疏松癥明顯高于男性。通常，拍X線片就能有助于辨別很多疾病，如脊柱椎體排列情況，生理彎曲是否正常，是否有腰椎先天畸形；是否有骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等；椎間隙寬度變化可間接反映出椎間盤(pán)退變情況；有無(wú)老年骨質(zhì)疏松性的病理骨折，有無(wú)腰椎滑脫和椎弓峽部裂；還可以區(qū)分腰椎腫瘤和結(jié)核等。對(duì)于一些常見(jiàn)的腰痛疾患，X線片就可以作出判斷和鑒別。然而，從X線片上未發(fā)現(xiàn)明顯問(wèn)題，或只有些間接提示，如椎間隙改變，則需要做CT和磁共振檢查，進(jìn)一步明確腰椎小關(guān)節(jié)和間盤(pán)退變情況、神經(jīng)壓迫情況、椎管狹窄程度和位置、新鮮骨折和陳舊骨折的辨別等。
　　椎弓斷裂治療要先保守后手術(shù)
　　腰椎椎弓斷裂即是通常所說(shuō)的峽部裂，有先天性和后天性之分。它可以伴有腰椎滑脫，也可以沒(méi)有。腰椎滑脫分為輕度和重度，腰椎滑脫一般都不同程度伴有腰椎間盤(pán)突出。如果有椎弓崩裂而沒(méi)有間盤(pán)突出，一般就沒(méi)有腰椎滑脫。
　　若患者癥狀輕微，可采取以下保守治療的方法：1.腰背肌鍛煉很重要。俯臥的燕飛式或仰臥的拱橋式，可以增加腰背肌強(qiáng)度，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，防治腰椎滑脫。2.避免腰部過(guò)度負(fù)重。3.腰痛癥狀加重時(shí)，對(duì)腰部行熱敷理療，并臥床休息。4.口服消炎鎮(zhèn)痛藥和活血化瘀藥有助于改善癥狀。大多數(shù)患者可通過(guò)保守治療改善癥狀。
　　如果影像檢查有腰椎椎弓斷裂或腰椎滑脫，且癥狀較重，保守治療無(wú)效的頑固性腰痛患者，可以考慮手術(shù)。術(shù)前需要拍腰椎動(dòng)力位片、斜位片和行CT、MRI檢查，判斷腰椎的穩(wěn)定性及神經(jīng)受壓情況。手術(shù)治療的原則是減壓、內(nèi)固定以及植骨融合。在多數(shù)情況下，減壓是指采用椎板切除、神經(jīng)根管開(kāi)大，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。內(nèi)固定可防止椎體滑脫或腰椎的不穩(wěn)定，但內(nèi)固定只能提供腰椎短時(shí)間的穩(wěn)定性，最終要依靠植骨融合來(lái)達(dá)到長(zhǎng)期的穩(wěn)定性。目前多數(shù)采用椎弓根螺釘固定，同時(shí)采用椎間融合或腰椎后外側(cè)植骨融合的方法，這已成為成熟的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
　　腰痛總治不好要警惕這些病
　　無(wú)菌性炎癥疾病  類(lèi)風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊椎炎所致的腰痛。類(lèi)風(fēng)濕及強(qiáng)直性脊椎炎患者病變范圍累及廣泛，甚至向胸、頸椎發(fā)展，亦可使其他關(guān)節(jié)受累，化驗(yàn)檢查及拍X線片有助于診斷。
　　腰椎退行性病變  腰椎骨關(guān)節(jié)炎為腰椎間盤(pán)退行性病變導(dǎo)致的腰椎椎小關(guān)節(jié)退變。患者晨起時(shí)腰痛、僵硬，稍活動(dòng)腰部后疼痛可緩解,但活動(dòng)久了或晚間疼痛會(huì)加重。腰部無(wú)固定壓痛點(diǎn), X線檢查可見(jiàn)腰椎退行性改變。
　　腰椎管狹窄癥  該病有先天的和繼發(fā)性的。間盤(pán)椎體、椎板退行性變，韌帶骨化等可導(dǎo)致椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄引起相應(yīng)部位神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受累的癥狀，其好發(fā)于老年人，除了下腰痛，還以間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)，做CT或MRI有助于鑒別診斷。
　　椎間盤(pán)源性腰痛  隨著對(duì)腰痛病理機(jī)制的不斷研究，單純椎間盤(pán)退變導(dǎo)致的腰痛越來(lái)越被廣大醫(yī)生所接收，X線片無(wú)明顯異常，通常MRI檢查也未發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)突出，僅僅是表現(xiàn)“黑椎間盤(pán)”和纖維環(huán)后方高信號(hào)，反應(yīng)椎間盤(pán)纖維環(huán)的破裂。原本在沒(méi)有神經(jīng)的椎間盤(pán)內(nèi)長(zhǎng)入一些神經(jīng)纖維末梢，由于間盤(pán)內(nèi)的化學(xué)介質(zhì)刺激產(chǎn)生感應(yīng)性腰痛，這種間盤(pán)源性腰痛也很常見(jiàn)。
　　腫瘤  原發(fā)性腫瘤和腫瘤脊柱骨轉(zhuǎn)移。如果患者脊柱有異常信號(hào)改變，應(yīng)該做腫瘤相關(guān)檢查。
　　延伸閱讀
　　椎間盤(pán)突出腰痛什么樣
　　腰痛一般為腰椎間盤(pán)突出癥的首發(fā)癥狀，可以出現(xiàn)在勞動(dòng)、激烈運(yùn)動(dòng)、扭挫傷等明顯的外傷之后，也可以沒(méi)有明顯的誘因。腰痛的范圍較廣泛，但主要在下腰部，以時(shí)輕時(shí)重的鈍痛為主。急性期可有撕裂樣銳痛，平臥時(shí)疼痛可減輕，久站或彎腰活動(dòng)時(shí)疼痛加重。腰部有局限性壓痛、叩擊痛和放散性痛，同時(shí)可見(jiàn)腰部肌肉痙攣、腰椎功能受限、腰椎的生理前屈變小或消失呈平腰。此外，還可出現(xiàn)腰椎側(cè)彎畸形、雙肩不等高、臀部向一側(cè)偏歪等。
　　腰椎間盤(pán)突出的治療分為手術(shù)治療、物理治療、藥物治療，其中藥物治療適用于大部分患者。在藥物治療的同時(shí)，可以輔助物理治療，幫助縮短療程，常用的物理治療有推拿、按摩、牽引、熱敷、理療等。手術(shù)治療適用于經(jīng)保守治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)作或嚴(yán)重影響生活的患者。

（責(zé)任編輯：秋彤）