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□ 本報(bào)記者  朱國(guó)旺

　　不久前，“正性肌力藥物在心衰治療中的再評(píng)價(jià)”新聞發(fā)布會(huì)在京舉行，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭專業(yè)組組長(zhǎng)、江蘇省人民醫(yī)院黃峻教授等專家指出，正性肌力藥物在20世紀(jì)70年代曾是心衰治療最重要的藥物。近20多年來(lái)，隨著對(duì)心衰病理生理和發(fā)病機(jī)制的深入探索，正性肌力藥物地位有所下降，但對(duì)于收縮功能不全的有癥狀心衰，正性肌力藥物仍起重要作用，是目前急性心衰治療中不可或缺的一環(huán)，尤其是急、危重癥患者的治療中尚未有很好的替代藥物。
　　正性肌力藥地位下降
　　正性肌力藥物是一類可增加心肌收縮力，使心肌收縮強(qiáng)度和頻率增加的藥物，包括洋地黃類藥物和非洋地黃類藥物。常用的非洋地黃類的正性肌力藥物有多巴酚丁胺，多巴胺，磷酸二酯酶抑制劑（PDEIs）氨力農(nóng)、米力農(nóng)，鈣增敏劑左西孟旦等。復(fù)旦大學(xué)附屬上海華山醫(yī)院心內(nèi)科范維琥教授說(shuō)，洋地黃類和多巴胺類藥物較老，有200多年的使用歷史；磷酸二酯酶抑制劑和鈣增敏劑也有30多年的歷史，常被作為長(zhǎng)期用藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期死亡率反而增加，使其地位有所下降。
　　黃峻介紹說(shuō)，心力衰竭的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的進(jìn)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。隨著對(duì)心力衰竭病理生理和治療研究的進(jìn)展，確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則，且已獲得大量循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。而針對(duì)心衰時(shí)心肌收縮力減弱的正性肌力藥物的地位在降低，循證醫(yī)學(xué)的試驗(yàn)只能顯示此類藥物有癥狀療效，但不能改善預(yù)后，降低死亡率。
　　黃峻說(shuō)，現(xiàn)在很多年輕醫(yī)生認(rèn)為這類藥物會(huì)增加病死率，這種觀點(diǎn)在一定程度上是正確的，有研究表明，氨力農(nóng)如果長(zhǎng)期使用，會(huì)增加死亡率。但是，另一種磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)則沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)增加死亡率，短期應(yīng)用具有很好的療效和安全性。
　　復(fù)旦大學(xué)附屬上海華山醫(yī)院心內(nèi)科主任施海明教授指出，對(duì)業(yè)已接受β受體阻滯劑治療的患者不推薦使用β受體激動(dòng)劑，可以使用磷酸二酯酶抑制劑類藥物。
　　急性心衰和慢性心衰治療不同
　　黃峻說(shuō)，心衰有兩大類，一類是急性心衰，另一類是慢性心衰。慢性心衰治療的進(jìn)步很快，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌阻斷劑，能改善患者預(yù)后；而急性心衰新的進(jìn)展不是很大，在整個(gè)心血管疾病的治療中屬于進(jìn)展比較慢的疾病，治療藥物還是使用30年前就已經(jīng)在用的藥，幾十年來(lái)沒(méi)有新的藥物應(yīng)用。正性肌力藥物單純應(yīng)用于急性心衰都只能改善癥狀，而不能降低病死率，但這種改善癥狀的作用可以為救治贏得時(shí)間，讓醫(yī)生有足夠的時(shí)間來(lái)進(jìn)行綜合處理，從而降低死亡率。
　　范維琥說(shuō)，急性心衰的治療從來(lái)就沒(méi)有特別好的藥物，從利尿劑到硝酸酯類藥物，都可能會(huì)造成血壓降低，使重要器官，如腎臟等供血不足。對(duì)急性心衰的治療以前是針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管是主要治療策略，后來(lái)發(fā)現(xiàn)在治療慢性心衰時(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑可以改善預(yù)后，很多醫(yī)生就認(rèn)為心衰的治療只能使用ACEI和β受體阻滯劑。其實(shí)在急性心衰的治療中，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管仍具有非常重要的地位。磷酸二酯酶抑制劑和鈣增敏劑作為正性肌力藥物，只能用于急性心衰和慢性心衰的急性發(fā)作，并應(yīng)短期使用。慢性心力衰竭的治療還是應(yīng)該使用ACEI、β受體阻滯劑等。因此一定要先把概念弄清楚，弄清急性心衰和慢性心衰的區(qū)別，不能把它們混為一談，它們各有不同的治療方法。
　　正性肌力藥是急性心衰的救命藥
　　范維琥說(shuō)，正性肌力藥物改善低心排出量，緩解組織低灌注，保證重要臟器的血流供應(yīng)，在血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者中尤其有效。
　　在急性心衰的治療中，能讓患者活下來(lái)才是最重要的事情。施海明說(shuō)，現(xiàn)在一些醫(yī)生不是太知道，甚至對(duì)正性肌力藥物缺乏了解，對(duì)心衰治療只知道ACEI和β受體阻滯劑。他提醒：其一，急性心衰的治療絕對(duì)離不開(kāi)正性肌力藥物，它是一個(gè)救命的藥物；其二，急性心衰的治療并不像慢性心衰一樣，它沒(méi)有大規(guī)模的臨床研究，但在臨床實(shí)踐中，有經(jīng)驗(yàn)的積累，醫(yī)生使用后一定會(huì)有體會(huì)，這是安全的藥物，不良事件很少。
　　黃峻表示，在即將發(fā)布的2013中國(guó)心衰治療指南中，仍有正性肌力藥物的位置，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)它們?nèi)詴?huì)發(fā)揮其重要價(jià)值。年輕醫(yī)生了解這個(gè)老藥及其新用途，對(duì)急性心衰的治療是有益的。

（責(zé)任編輯：秋彤）