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□本報記者　朱國旺

　　中國防癆協(xié)會80周年慶典暨2013年全國學(xué)術(shù)大會不久前在四川成都召開。有關(guān)專家在接受本報記者采訪時表示，通過抗結(jié)核病工作者近一個世紀(jì)的不懈努力，我國結(jié)核病在預(yù)防和治療方面已取得很大的成就，目前威脅民眾健康的結(jié)核病主要是耐多藥結(jié)核病，其控制還面臨很多難題，需要從多個方面進(jìn)行破解。
　　用藥不當(dāng)致耐多藥結(jié)核病
　　耐多藥結(jié)核病是一種極其復(fù)雜的結(jié)核病類型，定義為對現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)4藥治療方案中的異煙肼和利福平耐藥。專家表示，耐多藥結(jié)核病問題日益嚴(yán)重；產(chǎn)生耐多藥結(jié)核病的主要原因是不恰當(dāng)或者不正確使用抗結(jié)核藥物，從而增加耐藥菌株傳播的風(fēng)險。
　　國家衛(wèi)計委結(jié)核病專家咨詢委員會主任委員、中國防癆協(xié)會理事長王擷秀教授說，大多數(shù)結(jié)核病患者在支持與監(jiān)督下嚴(yán)格遵循６個月的藥物治療方案都可以獲得康復(fù)；而不恰當(dāng)或不正確地使用抗結(jié)核菌藥物，或使用無效的治療藥物都可能導(dǎo)致耐藥。
　　調(diào)查顯示，幾乎所有耐多藥結(jié)核病患者都采用過不適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，從而可能?dǎo)致治療失敗，甚至可能導(dǎo)致耐藥程度加重。規(guī)律用藥的結(jié)核病確診患者僅為59%。上海肺科醫(yī)院結(jié)核科主任肖和平教授說，對此醫(yī)生和患者都有責(zé)任。醫(yī)生沒有宣傳好，患者認(rèn)為抗結(jié)核病的藥太難吃，就不吃。作為醫(yī)生，制定治療方案確實(shí)非常重要，但是也應(yīng)該注意到患者有沒有按方案服用藥物。
　　專家表示，制定和實(shí)施嚴(yán)格的規(guī)章制度以確?？尚?、有效的結(jié)核病治療，有助于控制耐多藥結(jié)核病。
　　多數(shù)患者沒有獲得治療
　　據(jù)肖和平估計，我國大概每年新診斷耐多藥患者10萬～12萬人，約占全球每年新診斷耐多藥結(jié)核病患者總數(shù)的1/4。王擷秀說，據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織報告，2011年全球約有63萬例耐多藥結(jié)核病，其中只有5.6萬人接受了治療。也就是說，全世界只有不足10%的耐多藥結(jié)核病患者得到治療。因此控制耐多藥結(jié)核病，從全世界到我國，遠(yuǎn)遠(yuǎn)還沒有做得足夠好。
　　王擷秀說，目前還沒有權(quán)威報告關(guān)于我國有多少耐多藥結(jié)核病患者接受了治療的確切數(shù)據(jù)?！度珖Y(jié)核病防治規(guī)劃(2011～2015年)》（以下簡稱《規(guī)劃》）提出，到2015年全國要對50%的患者開展耐多藥的治療和管理。也就是說，目前得到治療和管理的患者比例不超過一半。她分析原因認(rèn)為并不是這些患者沒有去醫(yī)院就醫(yī)，而是沒有被發(fā)現(xiàn)。因?yàn)榘凑諅鹘y(tǒng)的診治方法，包括治療失敗的患者，大部分患者并沒有進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要還是以規(guī)定的經(jīng)驗(yàn)性方案進(jìn)行結(jié)核病的治療；國內(nèi)也沒有要求所有接診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要對患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。
　　藥物敏感性檢測是通過檢測找到人體結(jié)核菌的敏感藥物，并由此判斷該患者是否已患有耐藥結(jié)核病。這種方法對耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病的檢測準(zhǔn)確并且可重復(fù)?！兑?guī)劃》提出今后將篩查耐多藥結(jié)核病患者；篩查發(fā)現(xiàn)之后必須給予治療。
　　另外是費(fèi)用問題。據(jù)初步測算，每位耐多藥結(jié)核病患者的治療，全療程一般需要5萬元左右的費(fèi)用。王擷秀說，耐多藥結(jié)核病的患者主要是貧困或比較貧困的群體，對他們來說，這是一個不低的費(fèi)用。假如醫(yī)療保險系統(tǒng)不能全覆蓋，這樣的醫(yī)療費(fèi)用對他們來說是個很大困難。近年來，衛(wèi)生部門已經(jīng)將新農(nóng)合體系覆蓋了耐多藥結(jié)核病，對門診耐多藥結(jié)核病患者至少報銷70%，有的省份達(dá)到90%；民政部也出臺了耐多藥結(jié)核病的救助措施，有的地方耐多藥結(jié)核病的治療費(fèi)用能實(shí)現(xiàn)全部報銷。
　　肖和平介紹，現(xiàn)在上海市每個月都對發(fā)現(xiàn)的耐多藥結(jié)核病患者進(jìn)行討論和定診，定診以后對醫(yī)療費(fèi)用、檢查費(fèi)用全部免費(fèi)，所以在上?；旧暇褪前l(fā)現(xiàn)一個治療一個。
　　王擷秀說，國家財政部和衛(wèi)計委都在積極探索從各個途徑來解決耐多藥治療費(fèi)用問題，隨著國家更加關(guān)注民生，這個問題應(yīng)該能較快得到解決。
　　防治體系和知識宣教待完善
　　王擷秀說，我國從1991年以后就開始在全國推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，到2000年之后全國普遍都采用現(xiàn)代結(jié)核病控制策略。但對耐多藥結(jié)核病，健康教育還沒有完全普及，公眾對疾病的認(rèn)知度和治療率較低。同時，在一些基層醫(yī)院，混合使用一線和二線抗結(jié)核藥物在多種非標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病治療方案中普遍存在，很多治療方案不符合國家或國際治療標(biāo)準(zhǔn)。
　　據(jù)王擷秀介紹，《規(guī)劃》明確提出，今后要在縣一級有結(jié)核病防治的定點(diǎn)醫(yī)院；在市一級有耐多藥結(jié)核病的定點(diǎn)醫(yī)院；在省一級有更高級的定點(diǎn)醫(yī)院，也就是說要有?？漆t(yī)院或者是綜合醫(yī)院，負(fù)責(zé)更疑難的重癥患者的治療。
　　尚缺乏全國覆蓋的管理機(jī)制
　　肖和平每次門診都能見到多個耐多藥結(jié)核病患者。他說，這些患者來自全國各地，他們坐飛機(jī)、火車來到上海，然后再坐地鐵、公交車來到醫(yī)院看病。如果沒有專門的管理，他這一路上會將結(jié)核病傳播給多少人？
　　王擷秀說，對于耐多藥結(jié)核病的管理，我國還沒有全國覆蓋的管理機(jī)制，而一般的疾病管理對耐多藥結(jié)核病是不夠的。因?yàn)樗峭ㄟ^呼吸道傳播，傳染性又強(qiáng)，還缺乏效果良好的藥物。從防控管理角度來說，這類患者需要限制行動。但目前我國還沒有任何法律法規(guī)對耐多藥患者進(jìn)行行動限制，如果患者不同意，就不能將其限制隔離。而在美國等國家，對耐多藥結(jié)核病患者，甚至病情更輕的患者，可以強(qiáng)制將其進(jìn)駐隔離病房或其他地方。我國的《傳染病防治法》對于一些特殊的傳染病，比如“非典”，允許地方政府在需要的時候?qū)颊哌M(jìn)行隔離或者監(jiān)控。但這是指暴發(fā)的傳染病，并沒有明確規(guī)定結(jié)核病患者需要配合隔離。所以專家呼吁，對耐多藥結(jié)核病患者的管理應(yīng)該有專門的法律法規(guī)，否則從科學(xué)角度來說，耐多藥結(jié)核病的發(fā)病率很難下降。
　　藥物種類少，治愈率低
　　耐多藥患者的治愈率比較低。肖和平說，這一類型的結(jié)核病治療非常困難。最新國際研究表明，即使采用新的治療方案（應(yīng)用新的二線藥），治愈率也只有55%，如果采用傳統(tǒng)方法治療，治愈率只有10%～30%。
　　耐多藥結(jié)核病缺乏有效療法和新療法。目前臨床常用的抗結(jié)核藥有異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等療效較好而不良反應(yīng)較少的一線藥物；氨硫脲、卡那霉素、對氨水楊酸、卷曲霉素等療效較差、不良反應(yīng)較大的二線藥物。王擷秀說，利福平是最后的一個被開發(fā)的有效抗結(jié)核病藥物，此后數(shù)十年沒有抗結(jié)核新藥誕生。對于耐多藥結(jié)核病，和其他感染性疾病相比是最缺少藥品的。到目前為止治療結(jié)核病有效的一線口服藥物就４種：異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平（鏈霉素是注射用藥），因此容易產(chǎn)生耐多藥結(jié)核病。耐多藥結(jié)核病對現(xiàn)有一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案的4種強(qiáng)效藥物中的異煙肼和利福平耐藥，因此治療選擇受到限制。目前，耐多藥結(jié)核病典型的治療方案療程一般持續(xù)兩年，使用多達(dá)６種二線藥物，全球平均治療成功率低于50%。王擷秀說，如果有新藥出現(xiàn)，就會給很多本來沒有治療希望的耐多藥結(jié)核病患者一個新的希望和新的機(jī)會；也給了臨床醫(yī)生新的選擇。
　　王擷秀說，耐多藥結(jié)核病在治療中還有一個問題，就是患者用藥依從性差。她說，即使有好的藥物，還需要有良好的依從性。耐多藥結(jié)核病必須完成18～24個月的治療，患者能否堅持是很大的挑戰(zhàn)。所以期待能有更多提高患者用藥依從性的辦法，讓患者堅持用藥。
　　另外，即使是一線抗結(jié)核藥物，也可能會產(chǎn)生不良反應(yīng)，有的還很嚴(yán)重，從而影響患者的用藥依從性。肖和平說，結(jié)核病的治療需要四五種藥物聯(lián)合使用，這些藥物的不良反應(yīng)，尤其是對肝臟的影響比較大?，F(xiàn)在的抗結(jié)核確實(shí)沒有一個既能治病，又不對患者造成傷害的藥物，這也是醫(yī)生和患者常常感到困難的地方。

（責(zé)任編輯：秋彤）