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□本報(bào)記者 孔令敏□

　　10月14日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)40號文），立即引發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生等健康服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域的廣泛討論，以及社會各界少有的一致叫好。
　　業(yè)界專家認(rèn)為，此次發(fā)布的《若干意見》，以滿足人民群眾多層次、多樣化的健康需求為出發(fā)點(diǎn)，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效的基礎(chǔ)上，站在一個更高的維度，以更開闊的視野，提出了一個涵蓋疾病預(yù)防、健康管理、診斷治療、養(yǎng)老服務(wù)等在內(nèi)，從生到死的全程健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略。
　　第三產(chǎn)業(yè)中最具潛力的分支
　　對于40號文件，很多醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的從業(yè)者第一反應(yīng)都是：這樣的文件早該出臺了，之所以時至今日才發(fā)布，牽扯到觀念能否轉(zhuǎn)變、思想解放程度、監(jiān)管機(jī)制如何健全、門檻怎樣一致等方方面面的問題。
　　中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德對記者說，40號文件是國務(wù)院近期發(fā)布的關(guān)于促進(jìn)服務(wù)業(yè)發(fā)展系列文件之一，這些文件的出臺都源于國家調(diào)整經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級、轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的總體發(fā)展戰(zhàn)略。改革開放35年，我國的第三產(chǎn)業(yè)整體發(fā)展偏小、拉動內(nèi)需偏弱，這是一個短板，同時也是潛力所在，而在第三產(chǎn)業(yè)中，健康服務(wù)業(yè)無疑是最具潛力的分支。
　　過去，老百姓對健康服務(wù)和醫(yī)療保障的需求一直被壓抑，于明德認(rèn)為，其主要原因是經(jīng)濟(jì)的束縛?，F(xiàn)在，隨著國家財(cái)力越來越雄厚、人民健康需求越來越多樣，健康保障已成為人民群眾最迫切的需求，這些需求能否得到滿足，都與健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展息息相關(guān)。
　　在世界一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，健康服務(wù)業(yè)已成為現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的重要組成部分，產(chǎn)生了巨大的社會和經(jīng)濟(jì)效益。美國健康服務(wù)業(yè)規(guī)模占其國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比例超過17%，其他發(fā)達(dá)國家一般也達(dá)到10%左右。北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉國恩在接受記者采訪時說，我國目前醫(yī)療支出占GDP總值僅為5%左右，如果以全球的平均數(shù)作為參照值，還有5%的發(fā)展空間，這也是中國發(fā)展健康服務(wù)業(yè)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的重要優(yōu)勢。
　　40號文件首度明確了健康服務(wù)業(yè)涵蓋醫(yī)療服務(wù)等三大領(lǐng)域、涉及五大支撐產(chǎn)業(yè)，概念的明確是這一文件的亮點(diǎn)之一。四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長石應(yīng)康認(rèn)為，一提到健康，人們總習(xí)慣性地聯(lián)想到醫(yī)藥衛(wèi)生，事實(shí)上，診斷和治療只是生命健康全過程的一段，將健康服務(wù)業(yè)的內(nèi)涵向前拓展、往后延伸，不僅形成了一個完整的健康服務(wù)概念，也更加符合國情和民意的需要。
　　石應(yīng)康認(rèn)為，當(dāng)前，老百姓健康投資的能力已經(jīng)產(chǎn)生很大差別，再也不能用一種服務(wù)模式去應(yīng)對所有人的服務(wù)需求，多元化的需求必須通過多元化的服務(wù)來滿足。同時，健康服務(wù)的提供也不可能全部由政府大包大攬，只有發(fā)揮市場在資源配置中的基礎(chǔ)作用，激發(fā)社會的活力，為健康產(chǎn)業(yè)提供多元化的資源，我們的國家才能負(fù)擔(dān)得起。
　　用好行政和市場兩種手段
　　對于我國健康服務(wù)業(yè)的首個國家層面的指導(dǎo)性文件，多位受訪者都認(rèn)為，40號文件是國家第一次把健康服務(wù)業(yè)提升到國家產(chǎn)業(yè)戰(zhàn)略的高度來定位，其重要意義并不低于2009年發(fā)布的醫(yī)改文件。
　　國家發(fā)展和改革委員會相關(guān)負(fù)責(zé)人在解讀40號文件時指出，相對于醫(yī)療體制改革來說，健康服務(wù)業(yè)范圍更廣，醫(yī)改側(cè)重于保障人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，強(qiáng)調(diào)政府“主導(dǎo)”，發(fā)展健康服務(wù)業(yè)著眼于滿足人民群眾多層次、多樣化的健康需求，涵蓋基本與非基本健康服務(wù)，要求政府“引導(dǎo)”。
　　北京三博腦科醫(yī)院院長張陽認(rèn)為，由于人口基數(shù)大，我國的醫(yī)療服務(wù)供給量遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了需求，這也是造成看病難、看病貴的主要原因之一。政府理應(yīng)責(zé)無旁貸地承擔(dān)起基本預(yù)防、基本醫(yī)療的普惠責(zé)任，但如果人民群眾多樣化的醫(yī)療需求也要依靠國家投資，負(fù)擔(dān)則會過重。要提升健康服務(wù)業(yè)的供給量，必須通過增加國家投入和充分利用社會資本兩條路徑。
　　據(jù)資料顯示，北京地區(qū)的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院均有300多家，但在床位數(shù)、門診量和住院量方面，公立醫(yī)院占到九成以上。從全國情況來看，民營醫(yī)院發(fā)展較好的地區(qū)占比僅為10%左右，大多數(shù)地區(qū)不過5%的比例。這與“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中提出的，到2015年，社會資本辦醫(yī)機(jī)構(gòu)在床位數(shù)和就診量上要達(dá)到總量20%的要求相去甚遠(yuǎn)。
　　張陽認(rèn)為，如何更好地發(fā)揮民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鲇魚效應(yīng)，要靠一個群體。通過大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，讓民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、學(xué)術(shù)地位、技術(shù)準(zhǔn)入等方面和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等待遇，民營醫(yī)院將迎來一個前所未有的發(fā)展階段，必然會對公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)產(chǎn)生潛在和現(xiàn)實(shí)的競爭，從而能夠起到促進(jìn)公立醫(yī)院改革的作用，最終獲益的將是老百姓。
　　天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院院長、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專家咨詢委員會委員劉曉程也認(rèn)為，社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，會起到補(bǔ)充、示范和競爭的作用，從而也推動公立醫(yī)院改革。
　　劉曉程認(rèn)為，在醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)之際，很多地方的醫(yī)改都遭遇了改不動，甚至避重就輕、繞著走的難題。醫(yī)改不僅涉及醫(yī)療領(lǐng)域本身，還需要政府轉(zhuǎn)變職能，光靠政府推動明顯缺乏動力。此時，將健康服務(wù)業(yè)納入社會發(fā)展事業(yè)中來，無疑將對醫(yī)改形成一個巨大的推動。通過大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，不僅目前窮人看不起、富人看不好的難題解決了，紅包、回扣沒有了，藥品加成痼疾也會隨之消失。
　　中國醫(yī)院協(xié)會疾病與健康管理專業(yè)委員會主任委員、清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院醫(yī)療健康管理研究中心專聘主任周生來認(rèn)為，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，長期存在一手軟一手硬，有形之手患上多動癥、無形之手得了失能癥的問題。40號文件的出臺，進(jìn)一步明確了政府之手著力于解決醫(yī)療基本公平，而市場之手解決資源有限性和需求無限性的問題，可以說，發(fā)展健康服務(wù)業(yè)不僅是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然結(jié)果，其本身就是深化醫(yī)改的重大舉措。
　　一個核心思想就是：變
　　按照40號文件的規(guī)劃，到2020年，我國健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)到8萬億元以上。在不到7年的時間，要達(dá)到如此規(guī)模，文件配套給出的政策措施，除了社會各界普遍關(guān)注的“非禁即入”，還包含加強(qiáng)規(guī)劃布局、用地保障、完善財(cái)稅價格政策等具體扶持措施。
　　作為民營醫(yī)院管理者，張陽特別關(guān)注“經(jīng)認(rèn)定為高新技術(shù)企業(yè)的醫(yī)藥企業(yè)，依法享受高新技術(shù)企業(yè)稅收優(yōu)惠政策”這一條。他說，按照現(xiàn)行政策，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免稅，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照普通企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，征收全部利潤25%的企業(yè)所得稅。有了這項(xiàng)新規(guī)定，如果營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)科技含量高、具備高新技術(shù)企業(yè)的發(fā)展實(shí)力，只要通過國家認(rèn)證，就可以將稅負(fù)從25%降低到15%。
　　2012年，北京三博腦科醫(yī)院共納稅1100萬元。張陽說，一旦享受了相關(guān)的稅收優(yōu)惠政策，僅稅負(fù)一項(xiàng)，醫(yī)院就可以減輕440萬元的負(fù)擔(dān)。醫(yī)院可以將節(jié)省的這筆經(jīng)費(fèi)投入到科研、教學(xué)、改善醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)院環(huán)境上，不僅有利于提高患者滿意度、增加就診量，還能提升醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和患者的雙贏。
　　對于40號文件中提出，對連鎖經(jīng)營的服務(wù)企業(yè)實(shí)行企業(yè)總部統(tǒng)一辦理工商注冊登記手續(xù)，支持利用以劃撥方式取得的存量房產(chǎn)和原有土地興辦健康服務(wù)業(yè)等措施，張陽認(rèn)為，這些做法，以前也提過，但都是區(qū)域性的，這次從國家層面給出了明確說明，順應(yīng)了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化、連鎖化的發(fā)展方向，無疑為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展打了一針強(qiáng)心劑。
　　“非禁即入”等很多令人眼前一亮的措施，事實(shí)上并不是首次提出，但社會資本進(jìn)入健康服務(wù)業(yè)依然長期存在“玻璃門”、“彈簧門”的重重關(guān)卡。對此，于明德認(rèn)為，無論是金融、土地還是稅收改革，40號文件的一個核心思想就是：變，要以市場配置資源為杠桿，以減少有關(guān)部門審批關(guān)卡為突破口，向社會資本全面、平等的開放。
　　“玻璃門”從哪里來，于明德認(rèn)為，主要源于對社會資本的歧視，當(dāng)社會資本申請辦醫(yī)時，表面可行，但總有比申請理由多十倍的原因讓社會資本無論如何也辦不成，拖個三年五載，社會資本自己就放棄了，這就是實(shí)質(zhì)上的不平等。
　　根據(jù)40號文件規(guī)定，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格實(shí)行市場調(diào)節(jié)價，于明德認(rèn)為，這一條的分量相當(dāng)重。對于社會資本辦醫(yī)，政府只需要設(shè)定基本醫(yī)保的報(bào)銷比例就可以了，具體的價格完全可以交由市場調(diào)節(jié)。
　　“市場配置遠(yuǎn)比行政干涉聰明一百倍，”于明德說，當(dāng)前，一方面是經(jīng)濟(jì)要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，另一方面又有大量的社會資本找不到合適的投向，40號文件的出臺，明確了政府通過提供政策、簡化審批程序，把民間資本引導(dǎo)到國家需要的地方，對整個產(chǎn)業(yè)的發(fā)展是一個重大的利好舉措。
　　解放思想簡政放權(quán)最迫切
　　幾年前，臺灣長庚集團(tuán)想在某大城市建立一所5000張床位的醫(yī)院，但經(jīng)過5年的嘗試，得到的都是口頭支持，最后還是落戶廈門。于明德認(rèn)為，社會資本進(jìn)入健康服務(wù)業(yè)的最大障礙是內(nèi)心深處的抵制，要全面平等地開放，僅靠一個文件的出臺差距尚遠(yuǎn)。
　　心理不接受，就會造成簡事繁辦，于明德認(rèn)為，要促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)的快速發(fā)展，最迫切的要求就是解放思想、簡政放權(quán)，建立服務(wù)性政府，尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人地位。政府不能什么都管、越管越多，而是要集中精力管理好不合法、不符合行業(yè)規(guī)范的行為。
　　隨著健康服務(wù)業(yè)概念突破了過去狹義的醫(yī)療服務(wù)，容納了養(yǎng)老、健康保險(xiǎn)等更多內(nèi)容，石應(yīng)康認(rèn)為，有了合理的頂層設(shè)計(jì)，接下來對于政府的管理、引導(dǎo)和扶持能力就提出了一個巨大的挑戰(zhàn)。過去的很多經(jīng)驗(yàn)都說明，九龍治水、多頭參與的管理效率往往不高，政府需要進(jìn)一步調(diào)整和整合職能，統(tǒng)一行動、協(xié)調(diào)資源。
　　隨著國家對健康服務(wù)業(yè)支持力度的加大，將會有大量的社會資本進(jìn)入這一領(lǐng)域，讓石應(yīng)康最擔(dān)憂的是，錢來了，人在哪里？
　　石應(yīng)康認(rèn)為，對于服務(wù)業(yè)來說，做不做得好，關(guān)鍵在人。目前，我國的衛(wèi)生人才非常匱乏，醫(yī)學(xué)生的教育體系亟待完善，必須改革現(xiàn)有的健康領(lǐng)域人才培養(yǎng)機(jī)制，根據(jù)用人市場的需求培養(yǎng)相應(yīng)的健康人才，做到資源投入和產(chǎn)出的最優(yōu)化。
　　在解讀40號文件時，相關(guān)部門用了刺激消費(fèi)需求一詞。剛剛結(jié)束在美國學(xué)習(xí)和考察的北京協(xié)和醫(yī)院骨科副教授余可誼認(rèn)為，應(yīng)該將刺激改為“合理釋放”，以便在大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的同時，避免過度市場化、浪費(fèi)式發(fā)展，還是要盡量節(jié)約。
　　余可誼認(rèn)為，現(xiàn)在很多患者的健康需求，不是需要刺激，而是已經(jīng)過度，必須加以合理引導(dǎo)。比如，骨科腰椎間盤突出的初次發(fā)作病人，80%可以通過保守治療達(dá)到理想效果，但由于受商業(yè)廣告的影響，很多患者剛來就診就直接要求做微創(chuàng)手術(shù)，不僅會花費(fèi)很多醫(yī)療費(fèi)用，對患者的身體也是傷害。
　　引入社會資本、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)不等于什么都要“高端大氣上檔次”，余可誼認(rèn)為，市場的需求需要正確、科學(xué)、合理的引導(dǎo)，如果一味照搬美國式的商業(yè)化發(fā)展模式，不僅國家、個人學(xué)不來，資源和環(huán)境也承擔(dān)不起。
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　　健康服務(wù)業(yè)新政真能解決就醫(yī)難？
　　近日，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，文件提出在深化醫(yī)改的同時，面向社會和市場主體，著力擴(kuò)大供給、創(chuàng)新服務(wù)模式、提高消費(fèi)能力，多措并舉發(fā)展健康服務(wù)業(yè)。2020年，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模要達(dá)到8萬億元以上，力求能夠解決群眾看病貴、看病難的現(xiàn)象。
　　政策一出，一片叫好。人們仿佛看到了明日的曙光，但當(dāng)筆者細(xì)讀政策之后，靜下來不難發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)改難題似乎尚未提出有效的解決方案，比如以下兩點(diǎn)：
　　一、民營醫(yī)院面臨的真正問題僅僅是開放嗎？《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出“非禁即入”等政策，“非禁即入”指凡是法律法規(guī)沒有明令禁入的領(lǐng)域，都要向社會資本開放。以此刺激營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，無非是想建立公立醫(yī)院與民營醫(yī)院并存和競爭的局面，緩解三甲醫(yī)院的就醫(yī)壓力。
　　但在“2013年城市公立醫(yī)院院長論壇”上，浙江省衛(wèi)生廳黨組成員、副廳長馬偉杭表示，社會辦醫(yī)的最大制約是身份編制。如果，中國不把事業(yè)單位、企業(yè)的鴻溝填平，人永遠(yuǎn)往事業(yè)單位走。在他看來，如何使人才愿意從事業(yè)單位轉(zhuǎn)入企業(yè)編制，這才是社會辦醫(yī)遭受的最大挑戰(zhàn)。然而此次改革中沒有發(fā)現(xiàn)對此提出有效的解決辦法，有治標(biāo)不治本的嫌疑。
　　二、推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，還需要不斷探索。此次改革中想通過對醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，來平衡醫(yī)療資源。但最近爆出了“深圳醫(yī)生多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)‘夭折’”的新聞，說明此政策尚未完善，在全國實(shí)施還有一定的距離。
　　深圳作為廣東省唯一一個多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)城市，過去3年多的實(shí)踐不盡如人意，只有一位在職的公立醫(yī)院醫(yī)生主動申請到民營醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。雖然醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是大體發(fā)展趨勢，但如何根據(jù)國情制訂出一套有效的實(shí)施方案還為解決，后續(xù)還需要新政能推出更具體可行的方案。
　　醫(yī)改，一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)，且呼聲日高，爭議尤為激烈。此次政策究竟能為醫(yī)改有多少貢獻(xiàn)？是否真的能夠解決就醫(yī)難的問題？還有待時間來檢驗(yàn)，但是新政的頒布終歸給我們帶來了曙光！摘編自大公網(wǎng)健康頻道
　　微博中的網(wǎng)民意見
　　@艷慧醫(yī)藥：放寬市場準(zhǔn)入是健康服務(wù)業(yè)快速發(fā)展的前提，提高我們國家健康服務(wù)業(yè)在GDP當(dāng)中的占比，我覺得放寬市場準(zhǔn)入，讓民資主導(dǎo)這個產(chǎn)業(yè)的發(fā)展是比較好的選擇。實(shí)際上消費(fèi)水平提高以后，大家對多元化的健康需求比較大，而且收入水平越高，對健康服務(wù)的需求越多。現(xiàn)在由于健康服務(wù)業(yè)體制機(jī)制問題，導(dǎo)致一些民資包括外資實(shí)際上很難進(jìn)入。這回放開市場準(zhǔn)入，讓中國的一些民資和外資參與市場競爭，對提高健康服務(wù)業(yè)的服務(wù)質(zhì)量、增加服務(wù)供給，都是非常有好處的。
　　@Seamus_Gong：要有更具體實(shí)施的方案，考慮具體問題，不論是公立亦或是私立醫(yī)院要做到讓老百姓平等看待而不是壓倒性地傾向一方，是個很長時期才能解決的問題，還有如何避免各種醫(yī)患糾紛需要更完善的法制。
　　@哈瓦那的煙火：這個好！中高端有人做好，政府專注基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和低端扶貧吧！這個往往無利可圖，需要看得見的手的幫助。美國奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃的全部真相就是低端醫(yī)療支持不能靠市場。早做早好，減低中小企業(yè)成本，進(jìn)一步促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，對維穩(wěn)和社會和諧特別有意義。
　　@源濡咨詢-袁則紅，這是一部極具歷史意義的重要政策文件。進(jìn)一步確定了醫(yī)改的未來方向：基本公立、多元市場，以提升效率、提升健康度、發(fā)展大產(chǎn)業(yè)為基礎(chǔ)核心。
　　@LaosanmaoQ：在促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展中，疾控機(jī)構(gòu)的定位和作用是什么？疾控機(jī)構(gòu)在促進(jìn)人民健康中扮演著重要角色。它不是政府機(jī)構(gòu)，也不是研究機(jī)構(gòu)，是技術(shù)支持機(jī)構(gòu)？那應(yīng)該屬于服務(wù)類，但意見中沒有提到。
　　@樂國強(qiáng)le：社會資本進(jìn)入醫(yī)療健康、養(yǎng)老行業(yè)不是一個行業(yè)準(zhǔn)入問題，而是行業(yè)公平競爭問題，公立醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都享受著政府各種補(bǔ)貼，社會醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏足夠競爭力?，F(xiàn)有的民營醫(yī)院和民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都在苦苦掙扎。（本報(bào)實(shí)習(xí)記者王瀟雨整理）

（責(zé)任編輯：秋彤）