四个女学生的精油按摩,我被按摩师做了三次,斗罗:从俘获女神开始无敌小说阅读全文,欧美性做爰片免费视频看将界,色哟哟无码av在线观看,人畜爱爱小说百度云,书记夫人小说免费阅读,国产精品一区二区久久蜜臀内射,小说改编电视剧 原著参与么

□ 賈衛(wèi)濱

　　編者按
    每年的10月8日為全國(guó)高血壓日。難治性高血壓患者往往血壓較高、病程較長(zhǎng)、心腦血管并發(fā)癥較多，是引起高血壓人群嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的重要危險(xiǎn)因素。正確評(píng)估和治療難治性高血壓，才能提高高血壓的控制率，降低心腦血管疾病的致殘率和病死率。本文介紹了難治性高血壓診療的幾個(gè)步驟及藥物治療的一些方法，供讀者參考。因版面所限，分兩期刊載。
　　診療難治性高血壓的關(guān)鍵是要找出降壓治療抵抗的真正原因并積極糾正，祛除影響血壓控制的干擾因素，篩查繼發(fā)性高血壓，合理地聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，應(yīng)用合適劑量的利尿劑及鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。這些均是治療難治性高血壓的重要方面。以下步驟可能難治性高血壓的診療提供有益的幫助。
　　步驟一：
　　初步判斷是否為難治性高血壓
　　首先根據(jù)難治性高血壓的定義，確定患者是否為難治性高血壓。2003年美國(guó)高血壓指南（JNC7）的定義：難治性高血壓一般指高血壓患者應(yīng)用調(diào)整生活方式和服用≥3種包括利尿藥在內(nèi)、不同作用機(jī)制的全劑量降壓藥物，診所偶測(cè)血壓仍不能控制在目標(biāo)血壓水平(收縮壓＜140毫米汞柱和舒張壓＜90 毫米汞柱；糖尿病或腎病患者＜130/80毫米汞柱)者。
　　2008年美國(guó)高血壓研究委員會(huì)專業(yè)教育委員會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)發(fā)布的首個(gè)難治性高血壓診斷、評(píng)估和治療的科學(xué)聲明中，再次對(duì)難治性高血壓進(jìn)行定義：患者應(yīng)用了3種作用機(jī)制不同的降壓藥，其中1種應(yīng)是利尿劑，而且3種藥物已達(dá)到最佳劑量，血壓仍在目標(biāo)值以上。如血壓達(dá)標(biāo)，但已服用≥4種降壓藥仍定義為難治性高血壓。
　　2011年中國(guó)高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn)將難治性高血壓定義為：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍在目標(biāo)水平之上；或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。
　　在以上諸多定義中有幾個(gè)基層醫(yī)生常困惑的問題：對(duì)于“最佳劑量”降壓藥物，多大劑量為最佳劑量？應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間不達(dá)標(biāo)可以初步判斷為難治性高血壓？這些概念比較模糊。筆者認(rèn)為，最佳劑量應(yīng)為藥典或藥物說明書中的最大劑量或接近最大劑量，應(yīng)用時(shí)間應(yīng)該＞2周。如患者不宜用利尿劑(如痛風(fēng)患者)，而是應(yīng)用了除利尿劑外的3種降壓藥仍不能達(dá)標(biāo)，也應(yīng)該初步判斷為難治性高血壓。如果符合以上條件，應(yīng)進(jìn)入下一個(gè)診斷流程。
　　步驟二：
　　排除假性難治性高血壓
　　明確診斷難治性高血壓前，必須先排除假性難治性高血壓。假性難治性高血壓主要包括：血壓測(cè)量操作技術(shù)上的問題導(dǎo)致血壓測(cè)量不準(zhǔn)確、患者配合不佳、白大衣高血壓等。
　　血壓測(cè)量是否不準(zhǔn)確  血壓測(cè)量應(yīng)遵循高血壓治療指南規(guī)定的條件和操作步驟。正確的血壓測(cè)量，測(cè)壓前應(yīng)避免吸煙和喝咖啡，并安靜休息5分鐘后，使其手臂與心臟在同一水平位置，選擇尺寸合適的袖帶(袖帶的問題雖然簡(jiǎn)單但解決不易，目前國(guó)內(nèi)很少有醫(yī)院配備不同型號(hào)的血壓計(jì)袖帶)等。
　　患者依從性是否不佳  患者依從性差也是常見的假性難治性高血壓的原因，間斷停藥、減藥等不能遵醫(yī)囑至血壓不達(dá)標(biāo)等，通過詳細(xì)病史詢問不難鑒別。
　　是否為白大衣高血壓  白大衣高血壓也是最常見的假性難治性高血壓的原因。與一般高血壓相比，白大衣高血壓在難治性高血壓中的比例更大，約達(dá)20%～30%，所以每一位偶測(cè)血壓符合難治性高血壓的患者必須監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，以避免對(duì)白大衣高血壓的過度治療。
　　如果排除了假性高血壓可進(jìn)入下一步驟。
　　步驟三：
　　發(fā)現(xiàn)和改善不利于血壓控制的因素
　　逆轉(zhuǎn)原有的不良生活方式  很早就有學(xué)者認(rèn)為，即使患者堅(jiān)持合理且規(guī)律的抗高血壓藥物治療，也有許多不良生活方式的因素會(huì)影響降壓治療效果而表現(xiàn)為療效不佳。
　　肥胖  肥胖是很常見的影響降壓效果的原因，肥胖癥患者如果脂肪主要在腹壁和腹腔內(nèi)蓄積過多，被稱為“中心性”或“向心性”肥胖，對(duì)代謝影響很大。中心性肥胖是多種慢性病的最重要危險(xiǎn)因素之一。體重指數(shù)(BMI)≥24千克/米2者，患高血壓的危險(xiǎn)是體重正常(BMI 18.5～23.9千克/米2)者的3～4倍。肥胖常見于重度高血壓患者；肥胖導(dǎo)致降壓藥物所需劑量和數(shù)量增大，且血壓難以達(dá)標(biāo)。所以，肥胖是難治性高血壓患者的常見特征，適當(dāng)控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)有助于降低體重。
　　嗜酒  過度飲酒也是難治性高血壓的原因，減少飲酒量后血壓會(huì)容易降至正常。
　　高鈉飲食  有學(xué)者曾經(jīng)對(duì)一些難治性高血壓進(jìn)行低鈉治療臨床觀察，嚴(yán)格限制鹽的攝入量＜3克/日，這不僅指食鹽，也包括味精、醬油等含鹽調(diào)料和火腿、午餐肉等含鹽食品，腌制品所含的鹽量，以及食物中天然鹽的含量，如以100克為單位計(jì)算，米、面、蔬菜、水果含鹽約0.05克。低鹽飲食數(shù)天后降壓藥可以減量甚至停用。
　　減少或終止影響降血壓的藥物  詢問病史查找是否應(yīng)用引起血壓升高的藥物。能升高血壓的藥物有甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體類抗炎藥、可卡因、安非他明、紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。具體分析如下：①非甾體抗炎藥物可損傷鈉離子的利尿作用，同時(shí)也抑制了前列腺素的作用，并有對(duì)抗速尿和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，尤其是卡托普利的作用；②口服避孕藥、雌激素和黃體酮也可升高血壓；③腎上腺皮質(zhì)激素可促使水鈉潴留，從而降低利尿劑和其他降壓藥的作用；④抗精神病藥物包括抗抑郁三環(huán)類和單胺氧化酶抑制劑，可通過抵消降壓藥的抗交感作用而引起難治性高血壓；⑤終末期腎衰竭患者用紅細(xì)胞生成素及環(huán)孢素可引起血壓升高，呈難治性高血壓；⑥濫用可卡因、安非他明及分解代謝類固醇藥可使血壓上升且難治；⑦臨床應(yīng)用甘草的現(xiàn)象較普遍，如治療咳嗽的復(fù)方甘草片或棕色合劑。甘草的主要成分為甘草甜酸與甘草次酸，二者可導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)蓄積，引起鈉、水潴留，血壓升高。甘草次酸可導(dǎo)致血鉀下降，還可使血管阻力升高，以上各因素綜合作用導(dǎo)致血壓升高；⑧其他藥物，有的能直接升高血壓(如麻黃素、腎上腺素)，有的是干擾降壓效果(如消膽胺)。
　　其他  吸煙亦可降低降壓藥的療效；長(zhǎng)期焦慮或緊張狀態(tài)、慢性疼痛、睡眠不足都可造成血壓難以控制。
　　如果經(jīng)過生活方式改善、減少或停用了影響降壓效果的藥物，而并未使得血壓容易控制，則應(yīng)進(jìn)入下一個(gè)步驟。(待續(xù))

（責(zé)任編輯：秋彤）