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北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任藥師 李大魁

　　由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中有關(guān)藥劑學(xué)的內(nèi)容不多，故在臨床上普遍重視藥理，忽略藥劑。而且傳統(tǒng)藥劑學(xué)與臨床結(jié)合也欠密切，因此很多臨床醫(yī)生對(duì)藥劑學(xué)知識(shí)了解得并不多。日前在世界健康基金會(huì)舉辦的安全用藥知識(shí)培訓(xùn)班上，專家為基層醫(yī)生講解了如何搞清各種不同藥物劑型的作用和使用過程中易犯的錯(cuò)誤。
　　近年來，藥物的新劑型增加很快，用藥方式越來越多樣化，醫(yī)生在臨床上使用緩控釋制劑、吸入制劑、透皮吸收劑等新劑型時(shí)遇到了一些新問題，而有些醫(yī)療差錯(cuò)和事故也與劑型不正確使用有關(guān)。因此，不斷學(xué)習(xí)和更新藥劑學(xué)知識(shí)對(duì)于臨床醫(yī)務(wù)工作者非常重要。
　　藥物劑型的臨床價(jià)值有多種表現(xiàn)。有的是為了改變藥物作用的性質(zhì)，如硫酸鎂，注射劑用于產(chǎn)前子癇降壓，口服劑則是瀉藥，而局部濕敷則用于治療外科扭傷等；有的是為了調(diào)節(jié)藥物作用的時(shí)間，如氣霧劑起效很快，緩控釋制劑可減少用藥次數(shù)和保持血藥濃度平穩(wěn)；有的是為了減輕藥物的不良反應(yīng)；有的是為了改變藥物作用部位，使藥物具有靶向性等。
　　劑型不同 適應(yīng)證不同
　　有的疾病治療要求藥物盡快達(dá)到有效濃度，以便迅速產(chǎn)生藥效。如止痛藥雙氯芬酸，若由鈉鹽變成鉀鹽，其止痛作用較快，適宜牙科止痛以及治療婦科痛經(jīng)等。而復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊為了達(dá)到起效快和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的目的，其中的藥物包衣小丸就是由快釋放、中等速度釋放和慢釋放三種組合而成。
　　有的藥物需要較高的血藥濃度，注射制劑就能比較快地達(dá)到較高的血藥濃度。有的需要較穩(wěn)定的血藥濃度，如一些治療心血管病的藥物就有很多是緩釋控釋制劑。有的藥對(duì)某些疾病確有療效，但有一定的不良反應(yīng)，改進(jìn)劑型就可以減輕不良反應(yīng)。例如煙酸具有擴(kuò)血管的作用，服藥后人會(huì)臉紅。后來煙酸被發(fā)現(xiàn)具有降血脂的作用，但使用的劑量比較大。為了減少臉紅這一副作用，用于降血脂的煙酸就被做成緩釋片。
　　克拉霉素有常釋片和緩釋片兩類。過去人們對(duì)克拉霉素這類大環(huán)內(nèi)酯類的藥物是否需要制成緩釋片有爭(zhēng)議，但事實(shí)上緩釋片的血藥濃度較低但維持的時(shí)間較長(zhǎng)，因此克拉霉素這兩種劑型在臨床上的應(yīng)用是不同的。常釋片用于治療敏感菌感染，緩釋片用于治療中輕度敏感菌感染。
　　抗真菌藥伊曲康唑有針劑、口服液和膠囊三種劑型。針劑和口服液用于深部真菌感染，膠囊用于腳癬等淺部真菌感染。其原因何在？因?yàn)橐燎颠虻纳锢枚容^低，做成膠囊的藥物就只能用于皮膚等淺部真菌感染的部位；而針劑和口服液中的藥物都由環(huán)糊精包裹，提高了生物利用度，因此用于深部真菌感染。由此可見，雖然伊曲康唑有兩種口服劑型，但其適應(yīng)證是不同的。
　　規(guī)格不同 適應(yīng)證不同
　　藥物做成不同的規(guī)格不僅是為了方便患者用藥，有時(shí)候也是為了用于不同的疾病。例如葉酸，0.4mg劑型的為孕婦使用，用于預(yù)防新生兒神經(jīng)管畸形，5mg劑型的用于治療葉酸缺乏癥。而甲羥孕酮，兩種相差百倍劑量的劑型，則用于治療完全不同的疾病，2mg劑量的治療婦科病，250mg劑量的用于腫瘤治療。
　　正是由于不同規(guī)格的藥物適應(yīng)證可能有差異，因此臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)藥物劑型有全面的了解，同時(shí)在開處方的時(shí)候要十分小心。
　　不良反應(yīng)或與藥劑學(xué)有關(guān)
　　臨床醫(yī)生應(yīng)該了解與藥劑學(xué)有關(guān)的不良反應(yīng)。如緩控釋劑型的突然釋放會(huì)造成血藥濃度突然升高；用藥前稀釋不充分，會(huì)導(dǎo)致局部和全身反應(yīng)，例如濃氯化鉀注射劑用前不稀釋，直接靜脈推注可致死；要知道賦形劑會(huì)引起過敏和毒性反應(yīng)；有的藥物片劑可能在食道中黏附，造成局部刺激或損傷；吸入劑用后不漱口，局部殘留或吞咽后會(huì)經(jīng)消化道吸收引起不良反應(yīng)。
　　要做好告知和患者教育
　　醫(yī)生應(yīng)告知患者不要輕易更換藥物的品牌，如一些抗癲癇藥和環(huán)孢素A，不同品牌的產(chǎn)品生物利用度可能會(huì)有差異，因此不要隨意更換。
　　醫(yī)生還要告訴患者用藥時(shí)應(yīng)特別注意的問題，以避免出現(xiàn)差錯(cuò)：是整服還是掰開服，是嚼碎服還是舌下含服等；某些眼藥、皮科藥，臨用時(shí)現(xiàn)調(diào)配的要仔細(xì)交代患者調(diào)配方法；還有的藥物，如高錳酸鉀雖然是做成藥片狀的，但必須化水后用于坐浴，絕對(duì)不可口服，一定要對(duì)患者交代清楚。醫(yī)生要告訴患者，藥物的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間有很大差別，如有的抗抑郁藥物起效時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一兩周，而有些半衰期長(zhǎng)的藥物停藥后藥效還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。
　　至于藥物的保存方法，醫(yī)生也要和患者說清楚。所有的藥物都應(yīng)盡量保存在原始包裝中。原因之一是不良的容器或包裝可能會(huì)影響藥物的穩(wěn)定性，另一原因是可防止藥物混淆。有些藥物需要冷藏保存，而另一些藥物則不能冷藏。例如，某些止咳藥水遇冷可變黏稠，不易從瓶中倒出。即使在藥物標(biāo)簽上注明“冷藏保存”，也不意味著要將藥物放入冷凍層保存。若藥物冷凍后再解凍，片劑包衣可能會(huì)變脆，有些液體藥品可能會(huì)分層或析出結(jié)晶，很難再混勻或溶解。

（責(zé)任編輯：秋彤）