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□ 賈衛(wèi)濱

圖/張妙婷

　　我國是農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)藥中毒在基層是經(jīng)常能見到的疾病，危害較大。然而，在救治急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的用藥中，很多基層醫(yī)生仍存在模糊認(rèn)識。
　　誤區(qū)一：過度強調(diào)抗膽堿藥物的使用，忽略復(fù)能劑的應(yīng)用
　　治療AOPP，復(fù)能劑類藥物，如氯解磷定、碘解磷定等是“治本”的藥物，而抗膽堿藥物如阿托品等是“治標(biāo)”的藥物，二者主次不能顛倒。既往教科書上過分強調(diào)使用阿托品，結(jié)果造成死于阿托品中毒的患者可能比農(nóng)藥中毒本身還要多，這個經(jīng)驗教訓(xùn)值得吸取。目前強調(diào)重視復(fù)能劑的使用，治療時先用復(fù)能劑，可以減少阿托品的使用劑量，還可以保護患者呼吸肌，預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生。
　　誤區(qū)二：復(fù)能劑及抗膽堿藥物過早停用
　　筆者曾遇到很多病例，因復(fù)能劑停用過早，造成“反跳”等現(xiàn)象時有發(fā)生，應(yīng)引以為戒。
　　復(fù)能劑使用時間不一定只有3天，應(yīng)遵循科學(xué)依據(jù)，不應(yīng)強調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復(fù)活的觀點。研究表明，血膽堿酯酶(ChE)活力穩(wěn)定恢復(fù)在50%以上，一般不發(fā)生反跳。因此，保證在ChE活力穩(wěn)定恢復(fù)在50%以上，方可停藥。理論根據(jù)為：殘毒的進一步吸收(包括肝腸循環(huán)途徑)隨時都有新的酶失活，仍需復(fù)能；其次，通過復(fù)能劑藥理作用可使毒物失活而保護新生酶。阿托品應(yīng)隨復(fù)能劑一同停用。
　　誤區(qū)三：只要瞳孔不擴大，就是阿托品用量不足
　　阿托品不足及阿托品過量在臨床上有時不易鑒別，易發(fā)生混淆，會對治療帶來困難，導(dǎo)致人為因素造成病情加重。有下列幾種情況阿托品化效應(yīng)易被掩蓋：①阿托品“逆反效應(yīng)”；②并發(fā)腦水腫；③酸中毒。
　　接診到AOPP患者后，只要進行規(guī)范化治療，注意救治腦水腫、電解質(zhì)紊亂，仔細觀察病情變化與生命體征，就可避免阿托品“逆反效應(yīng)”及阿托品使用過量等人為因素的發(fā)生。
　　誤區(qū)四：機械執(zhí)行阿托品的定時定量使用
　　阿托品化后阿托品維持方法大致有4種：①間歇給藥法(定時定量給藥法)；②靜脈滴注給藥法；③靜脈滴注與靜脈注射結(jié)合法；④隨癥狀觀察給藥法。由于這4種方法之間的確切療效對比觀察尚無統(tǒng)一意見，故采用何種方法存在爭議。由于定時定量間歇給藥法間隔時間(δt)及單次給藥劑量(m)不易把握，如果過于機械地應(yīng)用，24小時給藥量(m×24／δt)與實際需要量難以吻合，使用不熟練，其療效的優(yōu)勢往往不能得以充分發(fā)揮，易造成藥量不足與過量。
　　不論采取那種給藥方案，必須堅持“在用藥中觀察，在觀察中用藥”的總原則，其目的是既不造成阿托品不足，又無阿托品過量，不可千篇一律，機械死板地套用。筆者在臨床中體會到，阿托品等抗膽堿藥物的使用，要結(jié)合病情臨時給予，并重視心電監(jiān)護。阿托品化后若心率＜90次/分，遂每次給予2～3毫克，并不一定要強調(diào)過多的指標(biāo)。這樣的方法是比較安全的。
　　誤區(qū)五：不了解藥物藥理學(xué)特點，使用碘解磷定初始就靜滴
　　因碘解磷定(1.53克碘解磷定的作用相當(dāng)于1克氯解磷定)只能靜脈使用，且藥效不強，國外已經(jīng)淘汰。我國雖推薦使用氯解磷定，但由于某些原因，有些基層醫(yī)院仍在使用碘解磷定。
　　復(fù)能劑作為“治本”的藥物，應(yīng)強調(diào)重視其使用。若一開始就靜滴，需要較長時間才能達到有效血藥濃度，這期間會造成阿托品過多的使用，導(dǎo)致阿托品中毒的發(fā)生率升高。還可引起外周呼吸肌麻痹(RMP)的發(fā)生，因為RMP的發(fā)生與中毒早期復(fù)能劑的用量不足有關(guān)。
　　治療重度AOPP使用碘解磷定的正確方案是：先作靜脈注射負(fù)荷量，注射速度一般為5～8分鐘，然后加入液體內(nèi)靜滴?？删S持有效的血藥濃度。
　　誤區(qū)六：為增加藥效，臨床上將阿托品、東莨菪堿等抗膽堿藥混用
　　阿托品、山莨菪堿、樟柳堿等均屬外周作用較強的抗膽堿藥。其周圍作用主要是阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的毒蕈堿樣膽堿受體，對抗乙酰膽堿(ACh)及各種擬膽堿藥的毒蕈堿樣癥狀；較大劑量時還有中樞興奮作用。故這類藥能減輕或消除AOPP引起的毒蕈堿樣癥狀和呼吸中樞抑制。4個抗膽堿藥中樞和外周作用強度順序為：東莨菪堿＞阿托品＞樟柳堿＞山莨菪堿，抗AOPP作用強度也如此。但由于樟柳堿產(chǎn)品較少，東莨菪堿中樞不良反應(yīng)較大，所以目前仍以阿托品為該類藥的典型代表，用于AOPP臨床。阿托品用法、用量已積累了不少經(jīng)驗，故宜作為首選的抗膽堿藥。如果在某種特殊情況下，無阿托品，可以用另外3種藥物代替，只是單用山莨菪堿療效要差一些。不主張阿托品、東莨菪堿等混用，因不易把握劑量。
　　誤區(qū)七：患者出現(xiàn)肌顫時，給予阿托品對抗
　　肌顫為AOPP時典型的煙堿樣癥狀之一，見于中度以上中毒患者。阿托品的周圍作用主要是阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的毒蕈堿膽堿受體，因而能對抗乙酰膽堿及各種擬膽堿藥的毒蕈堿樣癥狀，無對抗煙堿樣中毒癥狀的作用。因此阿托品不能對抗AOPP引起的肌顫，而復(fù)能劑卻對AOPP引起的肌顫、肌無力和肌麻痹有一定的直接對抗作用。要注意復(fù)能劑過量時也可出現(xiàn)肌顫、呼吸抑制，但需要很大劑量，或靜注速度過快，如＞500毫克/分。在中度中毒患者出現(xiàn)肌顫時，需鑒別是復(fù)能劑不足還是過量。
　　誤區(qū)八：任何途徑的中毒者，救治藥物劑量均相同
　　與口服有機磷農(nóng)藥中毒相比，病情分級相同的患者，有機磷農(nóng)藥經(jīng)皮膚、呼吸道中毒(OPPSRT)者，阿托品及復(fù)能劑用量一般偏小。對于輕度OPPSRT中毒患者，在用足量抗毒藥物的基礎(chǔ)上，不必常規(guī)維持阿托品化，可臨時對癥處理，注意皮膚清洗。
　　此外需要注意的是，很多醫(yī)生認(rèn)為有機磷農(nóng)藥中毒后不宜過早進食，其實如果經(jīng)過有效的抗毒治療，患者清醒、癥狀緩解后，觀察數(shù)小時，患者有食欲即可進食。此時進食，不但可起到營養(yǎng)和補鉀作用，更重要的是食物在胃腸道充分的蠕動消化過程中可將未被吸收的農(nóng)藥混在食物中，以后可隨食物殘渣排出體外。進食原則是先進流質(zhì)食物，繼而半流，完全康復(fù)后才可進普食；先進清淡的碳水化合物為主的食物，再給高蛋白及適量脂肪的食物。無論是有機磷農(nóng)藥本身或是阿托品類抗毒藥物，均會對機體的消化系統(tǒng)功能造成一定影響，如果過早地給予進食或進高蛋白、高脂肪食物，必將造成不良后果。經(jīng)洗胃處理的口服有機磷中毒的患者進食后，要注意觀察患者情況，因為除了毒物及藥物對消化系統(tǒng)功能的影響之外，毒物所致的局部化學(xué)刺激及洗胃的機械刺激，也可能會引起潛在的胃出血等表現(xiàn)。

（責(zé)任編輯：秋彤）