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□ 黃麗君  梁茂新

　　高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”等范疇，中藥在改善高血壓病癥狀方面具有確切的療效。但是，考察權(quán)威文獻(xiàn)高血壓病辨證標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)術(shù)界臨床辨證可以看出，高血壓病中醫(yī)辨證差異較大，大大降低了該病辨證論治的規(guī)范性和科學(xué)性。
　　高血壓病辨證標(biāo)準(zhǔn)比較多
　　目前，有關(guān)高血壓病辨證的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)并不一致?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》(以下簡(jiǎn)稱《原則》)為高血壓病設(shè)立了肝火亢盛、陰虛陽(yáng)亢、痰濕壅盛、陰陽(yáng)兩虛四證；《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》)建立了眩暈辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，共設(shè)風(fēng)陽(yáng)上擾、痰濁上蒙、氣血虧虛、肝腎陰虛四證，高血壓病眩暈是眩暈的一種，可作為辨證比較的參考依據(jù)。兩書(shū)除痰濕壅盛與痰濁上蒙、陰虛陽(yáng)亢與肝腎陰虛基本相同外，其他兩證各自有別。
　　此外，統(tǒng)編教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》五、七版將眩暈辨為肝陽(yáng)上亢、氣血虧虛、腎精不足、痰濁(濕)中阻四證。而六版教材則分為風(fēng)陽(yáng)上擾、肝火上炎、痰濁上蒙、氣血虧虛、肝腎陰虛、瘀血阻竅六證。六版教材與五、七版教材比較，表述全同者為氣血虧虛證，而肝陽(yáng)上亢與風(fēng)陽(yáng)上擾、痰濁(濕)中阻與痰濁上蒙則大同小異；兩者明顯不同的有腎精不足、肝火上炎、肝腎陰虛和瘀血阻竅四證。而六版教材除比《標(biāo)準(zhǔn)》增添了肝火上炎、瘀血阻竅兩證外，其余四證則完全相同。圍繞高血壓病和眩暈的辨證，剔除重復(fù)，實(shí)際推出氣血虧虛、肝火亢盛(肝火上炎)、痰濁上蒙(痰濕壅盛、痰濁中阻)、肝陽(yáng)上亢(風(fēng)陽(yáng)上擾)、肝腎陰虛(陰虛陽(yáng)亢)、腎精不足、陰陽(yáng)兩虛、瘀血阻竅八證。
　　總體說(shuō)來(lái)，權(quán)威文獻(xiàn)是按照“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”、“無(wú)痰不作?！?、無(wú)瘀不作眩和無(wú)虛不作眩這樣的認(rèn)識(shí)予以辨證的。通過(guò)權(quán)威文獻(xiàn)的比較可以看出，高血壓病尚無(wú)完全統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)。
　　中醫(yī)臨床辨證隨意性大
　　多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并存必然導(dǎo)致臨床辨證各執(zhí)一端，各行其是。對(duì)近20年的中醫(yī)辨證治療高血壓病的臨床報(bào)道進(jìn)行分析，可以明確高血壓病的辨證大致分為兩類：一是參照權(quán)威文獻(xiàn)對(duì)高血壓病進(jìn)行辨證；二是結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)高血壓病進(jìn)行辨證。
　　對(duì)近20年間高血壓病辨證文獻(xiàn)110余篇?dú)w納整理，共得44證，具體包括：肝陽(yáng)上亢(風(fēng)陽(yáng)上擾)、風(fēng)痰上擾(肝風(fēng)痰濁)、肝腎陰虛(水不涵木)、肝腎陰陽(yáng)兩虛、肝火上炎(肝火熾盛、風(fēng)火上擾)、肝血不足、肝氣郁結(jié)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陰陽(yáng)兩虛、陰虛陽(yáng)亢、陽(yáng)虛、心脾兩虛、脾虛痰擾、痰濁壅盛(痰濕壅阻、痰濕中阻、痰濁上逆、痰濕阻竅)、痰瘀阻絡(luò)、心腎兩虛(心腎氣虛)、氣陰兩虛、氣滯血瘀、腎精虧虛、腎陰不足、腎氣不足、腎陽(yáng)虧虛、腎虛脾弱、氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)、沖任失調(diào)、肝郁脾弱、氣虛下陷、血虛氣逆、髓海空虛、外感風(fēng)邪、痰熱互結(jié)、熱毒熾盛、少陽(yáng)邪郁諸證。其中肝陽(yáng)上亢與風(fēng)陽(yáng)上擾，風(fēng)痰上擾與肝風(fēng)痰濁，肝腎陰虛與水不涵木，肝火熾盛與肝火上炎、風(fēng)火上擾，痰濁壅盛與痰濕壅阻、痰濕中阻、痰濁上逆、痰濕阻竅，心腎兩虛與心腎氣虛諸證基本屬于同證異名。
　　歸類同證異名之后，統(tǒng)計(jì)各證出現(xiàn)頻次，依次為：肝火熾盛32次，痰濁壅盛29次，肝陽(yáng)上亢29次，肝腎陰虛25次，陰陽(yáng)兩虛23次，陰虛陽(yáng)亢21次，腎精虧虛9次，氣血兩虛6次，瘀血阻絡(luò)、心脾兩虛、痰瘀阻絡(luò)、氣滯血瘀各5次，肝氣郁結(jié)4次，氣陰兩虛3次，陽(yáng)虛和腎陽(yáng)不足、腎陰虧虛、肝腎陰陽(yáng)兩虛、氣虛下陷、脾虛痰擾、肝風(fēng)夾痰、心腎兩虛各2次，沖任失調(diào)、肝郁脾虛、血虛氣逆、髓海空虛、外感風(fēng)邪、氣血虧虛、痰熱互結(jié)、肝血不足、熱毒亢盛、少陽(yáng)邪郁、腎虛脾弱、腎氣虧虛各1次，共34證。除了權(quán)威文獻(xiàn)的12證，學(xué)術(shù)界實(shí)增22證。
　　通過(guò)歸類分析可以看出，高血壓病臨床辨證遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了《原則》、《標(biāo)準(zhǔn)》和五、六、七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》辨證標(biāo)準(zhǔn)確定的范圍，臨床辨證靈活性和隨意性很強(qiáng)。
　　規(guī)范辨證先得規(guī)范證名
　　對(duì)高血壓病辨證所屬癥狀和體征進(jìn)行規(guī)范文獻(xiàn)考察表明，高血壓病辨證所屬癥狀包括：頭暈、眩暈、頭痛、頭如裹、頸僵硬感、目眩、目赤或目澀、眼睛酸脹、視物模糊、面紅、五心煩熱、口干、口淡、口苦、耳鳴、失眠、健忘、心煩易怒、性情急躁、注意力不集中、記憶力減退、意識(shí)異常、神經(jīng)衰弱、劇烈嘔吐、食少、胸悶、心悸氣短、心前區(qū)疼痛、肢體麻木、出血、夜尿頻、腰膝酸軟、畏寒肢冷、便秘、溲赤，另有舌脈象數(shù)十種，是高血壓病臨床癥狀的數(shù)十倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了疾病所屬癥狀的范圍。如果只為滿足辨證需要而納入與本病無(wú)關(guān)或來(lái)歷不清的癥狀，那么辨證規(guī)范便無(wú)從談起。因此，在搞清楚用于辨證的癥狀的全部來(lái)歷后，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行大幅度的縮減。
　　綜合整理權(quán)威文獻(xiàn)，對(duì)高血壓病總計(jì)推出12證，學(xué)術(shù)界續(xù)增為22證。其中，肝陽(yáng)上亢與風(fēng)陽(yáng)上擾，風(fēng)痰上擾與肝風(fēng)痰濁，肝腎陰虛與水不涵木，肝火熾盛與肝火上炎、風(fēng)火上擾，痰濁壅盛與痰濕壅阻、痰濕中阻、痰濁上逆、痰濕阻竅，心腎兩虛與心腎氣虛，基本屬于同證異名，需要用約定統(tǒng)一的證名予以規(guī)范。而肝腎陰陽(yáng)兩虛與陰陽(yáng)兩虛、心腎兩虛與心腎氣虛、心脾兩虛與氣血虧虛、腎精虧虛與髓?？仗摗⒛I陽(yáng)虧虛與陽(yáng)虛之間究竟有何區(qū)別有待甄別。外感風(fēng)邪、熱毒熾盛、少陽(yáng)邪郁諸證屬六淫為患，與高血壓病毫不相干，也應(yīng)做出明確判斷。至于肝血不足、肝氣郁結(jié)、肝郁脾弱、脾虛痰擾、氣虛下陷、腎陰不足、腎氣不足、腎虛脾弱、沖任失調(diào)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陰虛陽(yáng)亢、氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)、瘀血阻絡(luò)、氣滯血瘀、痰熱互結(jié)、血虛氣逆諸證，主要是臨床醫(yī)師采集四診信息的客觀化程度、四診信息屬性判斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異所導(dǎo)致的。無(wú)論一種疾病臨床表現(xiàn)如何復(fù)雜，絕對(duì)不可能分辨出數(shù)十個(gè)證。因此，首先應(yīng)明確各自的定義和相互關(guān)系，再做必要的歸并與取舍。
　　此外，還應(yīng)注意解決證與證候混淆的問(wèn)題。在高血壓病臨床辨證過(guò)程中，部分學(xué)者把本屬證候的心神不寧劃歸高血壓病的中醫(yī)證型，混淆了證與證候之問(wèn)的區(qū)別。故而應(yīng)預(yù)先澄清這些問(wèn)題，為辨證規(guī)范研究鋪平道路。
　　只有明確和解決了上述問(wèn)題，方可采用流行病學(xué)調(diào)查方法，在嚴(yán)格質(zhì)量控制的狀態(tài)下采集高血壓病患者的四診信息，最終通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，獲取若干個(gè)證候集合，借助科學(xué)的分析方法確定各證候集合的基本屬性，進(jìn)而得出客觀的研究結(jié)論，實(shí)現(xiàn)制訂前瞻性的辨證規(guī)范的目標(biāo)。

（責(zé)任編輯：秋彤）